Annonse
Annonse

Psykiatriens indre konflikter eksponert

Ketil Slagstad (Se biografi)

Diskusjonen om medisinfrie tilbud innen psykisk helsevern handler om hva psykiatri er – og hva det bør være.

/sites/tidsskriftet.no/files/2017--T-16-01-Ketil-Slagstad.jpg

Foto: Sturlason

Siden 2010 har flere brukerorganisasjoner arbeidet for å innføre medisinfrie behandlingstilbud innen psykisk helsevern. Helseminister Høie ga i 2015 de regionale helseforetakene frist til 1. juni 2016 med å etablere et slikt tilbud (1). Det er ikke spesifisert hva tilbudet skal bestå i eller hvem det skal gjelde for, men det vil i praksis rette seg mot pasienter med psykoselidelser og alvorlige stemningslidelser. Pålegget fra ministeren har imidlertid møtt kritikk. I dette nummer av Tidsskriftet beskriver tre psykiatere medisinfrie sykehusposter som «et kunnskapsløst tiltak» (2).

Kan vitenskapshistorien opplyse debatten om medisinfrie tilbud? Den peker på vår kunnskapsforståelses historiske kontekst. Det er frigjørende, fordi det bevisstgjør oss om våre oppfatningers rammer – og begrensninger – ikke minst i synet på kunnskap i dagens psykiatri. Galskap ble allerede under opplysningstiden et objekt for medisinen – ikke lenger avvik, men sykdom som legene kunne håndtere (3). Fundamentet for dagens nevrobiologiske sykdomsforståelse ble lagt senere, i det 19. århundre. Den parisiske anatomisk-kliniske modellen man benyttet i somatikken – tanken om at kliniske tegn måtte gjenfinnes i et patoanatomisk substrat – ble da applisert også på psykisk lidelse (4). Faget ble meislet ut etter mønster fra nevrologi og nevropatologi. Samtidig ble psykoanalysen født. Dette var en radikalt annerledes måte å betrakte symptomer og psykisk lidelse på: Symptomene ble forstått som et meningsfullt uttrykk for underliggende konflikter og psykiske spenninger hos pasienten. Om man maler med grov pensel, kan man si at psykiatrien fortsatt står i spenningsfeltet mellom disse to perspektivene.

Til tross for utviklingen innen genetisk og nevrovitenskapelig forskning har vi begrenset kunnskap om årsaker til psykiske lidelser (5). Forskningen har heller ikke resultert i nye former for diagnostikk eller behandling. Det har ført til en fornyet kritikk av hva slags vitenskap psykiatrien er, og hvilken retning faget bør ta (6). Har vi vært så opptatt av biologiske forklaringsmodeller at vi har neglisjert forskning på psykososiale, kontekstuelt fortolkende behandlingsformer for psykiske lidelser (7)? Selv om den biopsykososiale tilnærmingen anerkjennes, står nok den biologiske forståelsesmåten øverst i hierarkiet. Jeg tenker at jo mer utbredt tanken om psykisk lidelse som et naturlig objekt er – for eksempel forstått som kjemisk ubalanse, «noe der inni» hjernen – desto lavere er terskelen for å igangsette medikamentell behandling. Derfor henger kravet om medisinfrie tilbud innen psykiatrien sammen med spørsmålet om vitenskapssyn. Kravet fra brukerne kan ses som uttrykk for at pasientene ikke føler seg hjemme i psykiatriens rådende sykdomsforståelse.

Et argument mot medisinfrie tilbud er manglende kunnskapsgrunnlag. Jeg har kun funnet én randomisert studie om psykoterapi hos umedisinerte pasienter med schizofreni (8). Den viste at kognitiv terapi kan være et godt alternativ for dem som ikke ønsker medisiner. Historien har mange eksempler på utprøvning av effektløse, helseskadelige og dels dødelige terapiformer på psykisk syke, tenk bare på insulinsjokk og lobotomi. At behandling må dokumenteres, er et åpenbart gode. Det er omdiskutert hvor effektive de antipsykotiske midlene er (9), og mange slutter med medisiner på grunn av bivirkninger (10). Samtidig kan antipsykotika ved psykoser redusere dødelighet (11). Kan man da likevel forsvare medisinfrie tilbud?

Samfunnet kan ikke betale for behandling som ikke har effekt. Samtidig er det noe litt passivt over et slikt argument: Kanskje vi burde spørre oss hvorfor det er gjort så få studier på ikke-medikamentelle tiltak ved alvorlig psykisk sykdom? Når de medisinfrie tilbudene nå opprettes, burde dette vært fulgt av en rekke forskningsprosjekter. Vi trenger mer kunnskap om hva som er viktig for pasientene og hvilke undergrupper av pasienter som kan nyttiggjøre seg de forskjellige behandlingsformene.

Grunnleggende sett er dette også et spørsmål om autonomi: Hvem har rett til å bestemme hva som er best i mitt liv? Gitt at pasienten er samtykkekompetent og gir uttrykk for et klart ønske om ikke å bli medisinert, hvorfor skal vi da ikke lytte til det? Er ikke vår viktigste oppgave som leger å formidle kunnskap til pasienten slik at hen selv kan treffe et informert valg? Alternativet, at legen bestemmer, er ikke en farbar vei. Gitt de begrensningene som ligger i dagens kunnskap om årsaker, diagnostikk og terapi, burde pasientpreferanser tillegges stor vekt. De psykisk syke er en gruppe med et særlig svakt rettsvern (12). Det taler for at vi bør lytte.

1

Brev fra Helse- og omsorgsdepartementet til de regionale helsefortakene. 26.11.2015. Medikamentfri behandling for psykisk syke i alle helseregioner. https://www.regjeringen.no/no/aktuelt/medikamentfri-behandling-for-psykisk-syke-i-alle-helseregioner/id2464240/ (13.3.2017).

2

Røssberg JI, Andreassen OA, Ilner SO. Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak. Tidsskr Nor Legeforen 2017; 137: 426 – 7.

3

Foucault M. Madness and civilization: a history of insanity in the Age of Reason (1965). New York: Vintage Books, 1988.

4

Berrios GE. History and epistemology of psychopathology. I: Kendler KS, Parnas J, red. Philosophical issues in psychiatry III. Oxford: Oxford University Press, 2014.

5

Kendler KS. What psychiatric genetics has taught us about the nature of psychiatric illness and what is left to learn. Mol Psychiatry 2013; 18: 1058 – 66. [PubMed] [CrossRef]

6

Varga S. Naturalism, interpretation, and mental disorder. Oxford: Oxford University Press, 2015: 33 – 8.

7

Priebe S, Burns T, Craig TK. The future of academic psychiatry may be social. Br J Psychiatry 2013; 202: 319 – 20. [PubMed] [CrossRef]

8

Morrison AP, Hutton P, Wardle M et al. Cognitive therapy for people with a schizophrenia spectrum diagnosis not taking antipsychotic medication: an exploratory trial. Psychol Med 2012; 42: 1049 – 56. [PubMed] [CrossRef]

9

Leucht S, Arbter D, Engel RR et al. How effective are second-generation antipsychotic drugs? A meta-analysis of placebo-controlled trials. Mol Psychiatry 2009; 14: 429 – 47. [PubMed] [CrossRef]

10

Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005; 353: 1209 – 23. [PubMed] [CrossRef]

11

Tiihonen J, Mittendorfer-Rutz E, Torniainen M et al. Mortality and Cumulative Exposure to Antipsychotics, Antidepressants, and Benzodiazepines in Patients With Schizophrenia: An Observational Follow-Up Study. Am J Psychiatry 2016; 173: 600 – 6. [PubMed] [CrossRef]

12

Lund K. Tvangsmedisinering må forbys. Tidsskr Nor Legeforen 2017; 137: 263 – 5. [PubMed]

Kommentarer

(15)

Ulrik F. Malt

Det er uvanlig at tidsskriftets redaktør bevilger seg selv spalteplass til å fremme egne synspunkter på det historiske, filosofiske og vitenskapelige grunnlaget for et fagområde. Velger man å gjøre det, er det i så tilfelle viktig å være forsiktig med for kategoriske påstander om kunnskapsstatus, særlig når man bruker slike påstander som grunnlag for å forklare at fagpersoner har ulike syn på behandlingstilbud.

Jan Ivar Røssberg

Vi ble invitert til å skrive en kommentarartikkel i forbindelse med en pågående debatt om medikamentfrie sykehusposter for psykosepasienter, hvor vi redegjorde for kunnskapsgrunnlaget og fremsatte vårt syn (1). Til vår overraskelse har samme redaktør i samme nummer av Tidsskriftet en etter vår oppfatning polemisk leder hvor han fremsetter et motsatt syn (2). Vi håper ikke at dette er i tråd med offisiell politikk fra Tidsskriftet.

Are Brean

En av Tidsskriftets medisinske redaktører, Ketil Slagstad, har skrevet en lederartikkel i Tidsskriftet. Den har falt psykiatriprofessorene Røssberg, Andreassen og Opjordsmoen Ilner tungt for brystet. De fremsetter en rekke alvorlige påstander om medisinsk redaktør Slagstad. Det er forstemmende at tre meritterte professorer i psykiatri ikke en gang gjør forsøk på å forankre påstandene i teksten de kritiserer.

Ketil Slagstad

Min lederartikkel har ført til debatt. Det er imidlertid viktig at diskusjonen ikke ledes vekk fra sakens kjerne - etter mitt syn om vi med dagens kunnskap om behandling av psykiske lidelser likevel kan forsvare å opprette et medisinfritt behandlingsalternativ for pasienter med alvorlig psykisk lidelse. Jeg har ingen sterke meninger om et medisinfritt behandlingsalternativ på egne sykehusavdelinger er en god idé, men jeg har sagt at vi bør lytte til pasientene. Og jeg har reist spørsmålet om vi vet nok om hva som er viktig for dem.

Walter Keim

Stiftelsen Humania avholdt 8.2.2017 en konferanse med tittelen "Hva er kunnskapsgrunnlaget for behandling med eller uten bruk av psykofarmaka?" (1). Både tilhengere og kritikeren Jan Ivar Røssberg av medisinfire behandlingstilbud kom til orde, sammen med den internasjonalt kjente vitenskapsjournalisten Robert Whitaker (2). Han har nylig skrevet en reportasje fra den medisinfrie enheten ved Åsgård sykehus, under tittelen "The Door to a Revolution in Psychiatry Cracks Open" (3). Her blir flere paradigmeskifte- spørsmål satt på spissen.

Jan Ivar Røssberg

Vi takker redaktør Brean for oppklarende kommentarer. I denne saken er vi glade for å ha misforstått. Vi skulle ønske flere forsto lederen på samme måte som Brean gjorde.

Anne Grethe Teien

Jeg takker Ketil Slagstad for et reflektert innlegg med faglig og etisk viktige innspill knyttet til medisinfrie tilbud.

Tor Ketil Larsen

Helse- og omsorgsdepartementet har pålagt alle helseforetak å innføre medikamentfri behandling av psykoser på tross av sterke advarsler fra erfarne psykiatere. Påbudet vil føre til at pasienter med psykoselidelser ikke lenger er garantert behandling i tråd med det samme Helsedirektoratets retningslinjer! Det er et viktig prinsipp i medikamentell behandling av alvorlig sykdom at man prøver ut potensiell virksom behandling og seponerer den for de pasientene som ikke har god effekt. Slik er det i indremedisin, onkologi og f.eks pediatrien; så også i psykiatrien.

Ketil Slagstad

I et akademisk tidsskrift er det viktig, også her, å holde et saklig debattnivå. En åpen debatt fører forhåpentligvis til at andre stemmer som tradisjonelt gjerne har vært utenfor i de medisinske fagdebatter, for eksempel pasientenes, også får komme til uttrykk. For øvrig er det lite som tyder på at den «avdankede» filosofen Michel Foucaults (1926-1984) maktkritikk ikke er relevant for dagens psykiatridebatt.

Erik Johnsen

Medisinsk redaktør Ketil Slagstad anfører at effekten av antipsykotika er omdiskutert. Jeg ønsker kort å kommentere dette punktet. Nyere metaanalyser viser at effektstørrelsen av antipsykotika sammenlignet med placebo ved akuttbehandling av schizofreni er om lag 0,5 for samlet symptomreduksjon, med variasjoner mellom 0,3 og 0,9 for ulike antipsykotika (1). Leucht og medarbeidere (2) har sammenlignet effektstørrelser av vanlige legemiddelgrupper innen generell medisin, med effektstørrelsene av psykofarmaka.

Merete Nesset

Tor Ketil Larsen demonstrerer i sin kommentar om medikamentfri behandling en bedrevitende arroganse som ripper opp i smertefulle minner fra min tid som psykiatrisk pasient. Det gjør vondt å være vitne til den tilsynelatende totale mangelen på respekt for pasienters erfaringskompetanse og medbestemmelsesrett som Larsen framviser. Den nedlatende og paternalistiske holdningen til Larsen er dessverre fremdeles ganske gjengs blant endringsresistente psykiatere. Heldigvis er ikke alle fagfolk like umusikalske som Larsen.

Prasanna de Silva

Dear Editor, I was interested as to the following having read your editorial.

1. What is your journal’s policy on advertisements from the pharmaceutical companies? Can you guarantee that this does not impact on your editorial policy and selection of papers?

Are Brean

Dear Prasanna de Silva.

Thank you for your response to this editorial. Since your questions concerns our editorial policy,  I will answer them in capacity of being the editor in chief:

Sami Timimi

Neuroleptics are highly toxic drugs that cause a variety of physical harms, many of them permanent. These iatrogenic effects contribute significantly to the decreased life expectancy of people with mental illness. Long-term use of neuroleptics is associated with grey and white matter shrinkage over time that is dose related and associated with a worsening of negative symptoms, functioning and cognitive abilities. With such a terrible safety record, neuroleptics would have to establish that the benefits of taking it, particularly long-term, far outweigh the risks.

Gøtzsche Peter

Psykiater Røssberg og kolleger (Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak, Tidsskriftet publicert på nett 13. marts) og Slagstad (Psykiatriens indre konflikter eksponert) hævder, at neuroleptika reducerer dødeligheden, og Slagstad citerer et finsk studie, som er upålideligt (1). Neuroleptika øger dødeligheden (2, side 308), bla. på grund af pludselig hjertedød, vægtøgning med diabetes, hjertekarsygdomme og selvmord.

Annonse
Annonse