Diskusjon
Studien viser at transkranial dopplerundersøkelse med bobletest er en god metode for å påvise en høyre-venstre-shunt. Shunt ble påvist hos alle pasienter som ekkokardiografisk hadde en kardial shunt. To pasienter hadde positivt funn ved transkranial dopplerundersøkelse i hvile og negativt ved ekkokardiografi. Dette indikerer en intrapulmonal shunt. En pasient hadde et positivt funn etter transkranial dopplerundersøkelse bare ved Valsalvas manøver og negativt ved ekkokardiografi. Dette kan indikere en intrapulmonal shunt, men kan også indikere et falskt negativt resultat ved ekkokardiografi, ettersom det kan være vanskelig for en sedert pasient med en probe i oesophagus å foreta en adekvat Valsalvas manøver (2).
Sensitivitet (100 %) og spesifisitet (77 %) i vårt materiale er sammenliknbar med andre studier. I 18 studier med
Metodologiske faktorer kan spille en rolle for dopplerundersøkelsens varierende sensitivitet og spesifisitet i forskjellige studier og prosedyren bør derfor standardiseres (3, 5, 6). En adekvat Valsalvas manøver er avgjørende for deteksjon av en latent shunt.
Blod-NaCl-luft-blanding har protrombotiske egenskaper som kan øke risikoen for større trombedanninger og det er etter hvert motforestillinger mot å benytte dette som kontrastmiddel. Én av våre pasienter registrerte ubehag ved denne prosedyren, noe som kan indikere større embolibelastning enn hva som er akseptabelt.
Galaktosestabiliserte mikrobobler (Echovist) er relativt dyrt, men har standardisert boblestørrelse og luftmengde, gir flere mikrobobler enn agitert saltvann, og har ikke rapporterte bivirkninger (6). Echovist er beskrevet som det mest effektive kontrastmidlet (7).
NaCl-luft-blanding er enkelt og billig, men boblene har en kort og svært varierende halveringstid i systemisk sirkulasjon. Boblestørrelsen er ikke standardisert og er relativt stor, men det er ikke rapportert bivirkninger. European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics (ESNCH) anbefaler dette som standard kontrastmiddel (5).
Tidsintervallet fra injeksjon til transkranial registrering av mikrobobler varierer og kan ikke benyttes til å lokalisere shunten (5). Vi registrerte mikroboblene få sekunder etter injeksjonen og fant ikke at et spesielt tidsvindu var nødvendig for å påvise en shunt. For å semikvantitere en shunt fant vi en inndeling i tre kategorier tilfredsstillende. Andre har anbefalt et fast tidsvindu med registrering av antall mikrobobler (7, 8).
Det anbefales å monitorere begge a. cerebri media. Man oppnår ikke høyere deteksjonsrate ved å monitorere bakre kretsløp, selv om pasienten har hatt symptomer fra dette området (9).
Vi anbefaler at man leter etter en kardial høyre-venstre-shunt hos alle pasienter under 60 år hvor andre årsaker til hjerneinfarktet ikke kan påvises. De to omtalte metodene utfyller hverandre i diagnostikken. Transøsofageal ekkokardiografi kan påvise også andre potensielle embolikilder enn en shunt og er standardutredning. Hos pasienter hvor denne metoden er kontraindisert eller er vanskelig å gjennomføre adekvat, vil transkranial dopplerundersøkelse med bobletest være førstevalg. Ved negativt resultat etter ekkokardiografi bør bobletest utføres for å utelukke et falskt negativt funn, dersom mistanken fortsatt er til stede.
Transkranial dopplerundersøkelse med intravenøs kontrast og embolideteksjon er en enkel, ikke-invasiv test med minimalt ubehag og minimal risiko og bør inngå som en supplerende undersøkelse ved akutte slagenheter.
Fakta
Kardial høyre-venstre-shunt er assosiert med embolisk hjerneinfarkt, spesielt hos unge
Transkranial dopplersonografi med intravenøs kontrast er en sensitiv og spesifikk metode for påvisning av kardial eller pulmonal shunt
Transkranial dopplersonografi er et supplement til transøsofageal ekkokardiografi
Transkranial dopplersonografi med intravenøs kontrast bør være en del av utredningsprosedyrene ved en akutt slagenhet