En mann i 60-årene som uventet og dramatisk forsøker selvmord

En mann i 60-årene kom til akuttime ved psykiatrisk klinikk pga. økende psykisk uro. Han beskrev angst, søvnløshet og skjelvinger. Han fortalte at han var redd for å ta en overdose medikamenter for å slippe unna den påtrengende uroen. Medikamenter som var blitt forsøkt for søvn, var zopiklon, levomepromazin og klometiazol. Han var bekymret for sykdom knyttet til hjertet og magen. Han fremsto som ordnet, og det var ikke mistanke om psykotiske symptomer.

Pasienten var gift og hadde vært svært aktiv i yrkes- og samfunnsliv. Han hadde ingen kjent psykisk sykdom fra tidligere, men mor og et søsken hadde hatt depressive plager. Han hadde kjent paroksystisk atrieflimmer. De siste tre månedene hadde han vært innlagt flere ganger ved medisinsk avdeling pga. mage- og brystsmerter. I samme tidsrom døde en slektning av kreft. Pasienten besøkte vedkommende i terminalfasen. Under innleggelsene ble det funnet atrieflimmer og gastroduodenitt og videre somatiske undersøkelser ble planlagt. Pasienten trodde han hadde kreft og virket angstpreget og deprimert. Det ble ikke foretatt en psykiatrisk vurdering. Ved siste innleggelse seks dager før det aktuelle ble han satt på sertralin, et antidepressivt legemiddel. Pasient og pårørende mener at de ikke fikk informasjon om dette.

Omtrent én måned senere ble han innlagt for øyeblikkelig hjelp ved psykiatrisk klinikk etter at han var blitt raskt verre med økende angst, skjelvinger og intens tinnitus. Ved innkomst var han orientert for tid, sted og situasjon og uten sikre psykotiske symptomer. Han var angstfylt, redd for kreft og katastrofer og opptatt av slektningen som nylig var død. Det ble vurdert ikke å være forhøyet selvmordsrisiko. Sertralin ble seponert, olanzapin ble økt og han startet med venlafaksin.

Om morgenen fire døgn senere ble han funnet blodig etter selvpåførte dype kutt tvers over halsen og på ventralsiden av det ene håndleddet. Larynx var nærmest overskåret og det var sene- og nerveskader i håndleddet. Pasienten var rolig og bevisst og ble fraktet til akuttmedisinsk mottak og videre til Rikshospitalet.

Etter retur fra Rikshospitalet til intensivavdelingen fikk han psykiatrisk tilsyn. Han fremsto ukonsentrert og mimikkfattig og hadde vansker med å gjøre rede for det som hadde skjedd. Han uttrykte at han en stund hadde hatt tanker om å gjøre det slutt og beskrev disse nærmest som tvangstanker. Han nevnte tinnitus som mulig utløsende årsak og beskrev en følelse av tristhet, uro og håpløshet.

Pasientens tilstand forverret seg ytterligere i ukene som fulgte. Venlafaksindosen ble økt. Han var svært nedstemt, fikk klare forfølgelsestanker og nektet etter hvert å ta imot medisiner, delvis også mat. Det ble fattet tvangsbehandlingsvedtak og pasienten fikk zuklopentiksolinjeksjoner. Elektrostimulerende behandling ble foreslått, men avslått av pasient og pårørende. Venlafaksin ble seponert og etter ca. to måneder uten antidepressiver startet man med klomipramin.

På CT caput ble det funnet noe romslige plassforhold frontalt. Enfotonstomografi viste redusert aktivitet bilateralt frontoorbitalt, og på EEG fant man lettgradig generalisert dysrytmi uten epileptogen aktivitet. Pasienten ble vurdert av nevrolog som fant at han var parkinsonistisk preget, mest sannsynlig pga. antipsykotika. Det ble gjort enkel kognitiv screening der pasienten var lite motivert og man ikke kunne konkludere. I notat fra øre-nese-hals-lege fremkommer at han hadde vært plaget med tinnitus i lang tid, men at det hadde forverret seg betydelig de seneste månedene for så å bedres litt.

Pasienten var i tiden rundt overføringen stort sett sengeliggende, ofte med ansiktet mot veggen, fåmælt, ekstremt angstfylt og opptatt av kroppslige symptomer.

De neste fire ukene fremsto tilstanden som relativt uendret. En ettermiddag fikk han lette, forbigående brystsmerter. Uten at personalet observerte det, forlot han avdelingen og gikk til elven. Han returnerte gjennomvåt og fortalte at han hadde villet drukne seg, men stoppet idet han skulle ta skrittet ut på dypet. Selvmordsrisikoen ble da vurdert som så høy at han måtte tilbakeføres til akuttseksjonen.

Under oppholdet på akuttseksjonen sa han ja til elektrostimulerende behandling og fikk i alt 16 behandlinger. Han ble noe kvikkere motorisk, men var like trist, og behandlingen ble avsluttet. Det hadde samtidig vært forsøkt et nytt antidepressivt legemiddel (duloksetin) i fem uker. Også denne behandlingen ble avsluttet.

Ved retur til alderspsykiatrisk seksjon hadde pasienten vært innlagt i åtte måneder. Han virket mer apatisk enn trist, lå fortsatt mye og var lite nøye med personlig hygiene og atferd.

Litiumbehandling ble startet. Etter en uke kom de første små tegnene til bedring. Pasienten hadde en helg uten angst, møtte til måltider og stelte seg på eget initiativ. Han kom i gang med behandling hos privat psykomotorisk fysioterapeut og fikk støttekontakt som han gikk lange turer med. Fortsatt var han imidlertid i mange måneder preget av passivitet og rigiditet både mentalt og kroppslig. Pleiepersonalet hadde en møysommelig jobb med å få han til å medvirke aktivt i daglige gjøremål. Tempoet i tiltakene måtte hele tiden nøye avstemmes med pasientens ønsker, samtidig som han måtte puffes videre. Kognitiv testing med vekt på eksekutivfunksjoner viste redusert abstraksjonsevne, problemløsningsevne og mental fleksibilitet. Nevropsykologen konkluderte med at funnene ikke var markante og kunne skyldes den psykiske lidelsen. Testingen ble begrenset av dårlig motivasjon.

Sakte, men sikkert steg stemningsleiet, og egendriven til aktivitet økte. Pasienten dro på overnattingspermisjoner og fotballkamper og gjenopptok kontakten med gamle venner.

Ved utskrivning nesten to år etter innleggelse var han i tilnærmet normalt stemningsleie, uten angst og gledet seg til å gjenoppta sitt gamle liv.

Pasienten er blitt fulgt halvårlig i fem år etter utskrivning. Han har gjenopptatt sitt gamle liv med familie, venner, fysisk aktivitet og reiser til utlandet. Han har vært utsatt for påkjenninger med egen somatisk sykdom (hjertesykdom, stenting, elektrokonvertering, ablasjon) samt dødsfall i vennekretsen. Han beskrev lett nedstemthet da han en periode sto på metoprolol. Ellers har han tålt belastningene godt.

I de polikliniske samtalene har han reflektert mye over sin langvarige sykdomsperiode, selvmordsforsøkene og behandlingen. Han opplever å ha kommet styrket ut av hendelsene og har ønsket å bidra med håp til andre om at det går an å bli frisk selv om den psykiske sykdommen er alvorlig og langvarig. Pasienten har gjentatte ganger snakket om hva som ledet til det første selvmordsforsøket. Han beskriver at to uker etter sertralinstart fikk han svært plagsom tinnitus og en følelse av at angsten som var der fra før, ble mye verre. Likevel hadde han kontroll over tanker og atferd frem til innleggelsen da han fikk sine første doser venlafaksin. Han forteller at han noen timer etter inntaket (den fjerde kvelden) plutselig fikk tanken: «Er det noen vits å leve lenger?». Han bruker ordene «totalt forandret, fraværende og helt frakoblet». Når det gjelder det andre selvmordsforsøket, opplevde han foranledningen helt annerledes. Han forteller at brystsmertene hadde gitt ham angst og at han forlot avdelingen med en plan om å gå til elven for å drukne seg. Han beskriver en a-ha-opplevelse da han sto til knes i det kalde vannet: «Hva er det du driver med?». Hans egen opplevelse er at fra da av snudde det og gikk bedre. Vi så ingen bedring før flere måneder senere.

Pasienten er fortsatt frisk. Hans og konas tanker rundt antidepressiver har vært til ettertanke og medvirkende til at kasuistikken ble skrevet.