Nødvendigheten av å blottstille seg selv
Mange av dem som oppsøker lege, oppgir fysiske plager som grunn. For den allmennpraktiserende legen er det likevel ofte slik at det som pasienten bringer på bane som fysiske eller i vid forstand somatiske plager, i virkeligheten er – eller henger intimt sammen med – problemer av psykisk karakter. Mens det er lett å snakke om fysiske lidelser, er det vanskelig å snakke om psykiske.
Selv om dette ikke gjelder for alle som oppsøker lege, er det tale om et kulturelt fenomen, ikke bare et som har med ulik personlighet å gjøre. Å utvikle psykiske lidelser er i stor grad forbundet med skam, følgelig med et ønske om å holde det skjult – ikke bare for utenverdenen, inklusive legen og de nærmeste, men også for seg selv (4). Skammen skyldes at psykiske lidelser kulturelt betraktes som tegn på at en person ikke strekker til, at tilværelsen har gått i vranglås og at personen taper evnen til å mestre seg selv. Hos enkelte mennesker kan skam imidlertid anta sykdomsskapende former som ikke er kulturelt begrunnet. Jeg tenker på en mer rendyrket individuell og eksistensiell skamfølelse som i seg selv kan ligge til grunn for mange psykiske lidelser – skammen ved rett og slett å eksistere, ved å ta plass i verden, ved å ha egne behov, skammen over å måtte ta imot noe fra andre som selvbildet tilsier at man ikke fortjener osv. Kort sagt, skamfølelse og psykisk lidelse virker gjensidig forsterkende.
Selv om psykiske lidelser har mange årsaker og antar mange ulike former, er personens tap av evne til å mestre eget liv av stor betydning. Mestring er dels å anse som en universell menneskelig streben, dels er det et ideal med sterke røtter i vår kultur, forstått som at individet skal utvikle seg fra en opprinnelig avhengighet av andres omsorg og lengst mulig henimot en uavhengighet av hjelp fra andre. I normativt henseende forsterkes idealet ved at avhengighet assosieres med ufrihet og uavhengighet med frihet; og frihet – individets frihet i eget liv – er den øverste verdi i den vestlige kultur.
Kvinnen i den innledende vignetten har internalisert dette kulturbestemte idealet. Legen merker at hun er rask og sikker i måten å beskrive sine fysiske plager på. Men idet han tar initiativ til å gå under det rent fysiske og somatiske, fornemmer han motstand. Kvinnen vil ikke ”blottstille” de aspekter ved hennes plager som handler om lav selvfølelse og en begynnende depresjon, fremskyndet av ensomhet og opplevelse av at ingen virkelig har bruk for henne. At hennes plager har en slik psykologisk basis, er noe legen formoder ut fra hva hun sier og – særlig ut fra det hun ikke sier.
Jeg ser det slik at det etiske grunnsynet som her er uttrykt, innebærer at legen tar – eller mer presist bør ta – parti mot tidsånden. I dagens samfunn er det en stadig sterkere betoning av individets evne til å klare seg i den harde konkurransen med andre. I takt med nyliberalismens nedbygging av den klassiske velferdsstaten med dens forestilling om felles ansvar for de svakestes skjebne, betraktes det ikke å klare seg som selvforskyldt (7). Å ”mislykkes”, og å bli særlig avhengig av andres hjelp som følge av det, tolkes som et trekk (udugelighet, mangel på tilpasningsevne eller helt enkelt uflaks) ved det angjeldende individet, snarere enn som et individuelt lidd problem med samfunnsmessige, systemiske årsaker utenfor individets kontroll. Ved å tale for avhengighetens verdighet, for det ukrenkelige verdet til dem som faller utenfor, blir legen talsperson for et annet verdisyn enn det materialistiske og nytteorienterte. Jeg mener ikke med dette å sette alle som oppsøker lege i samme bås. Pasienter en selvfølgelig en høyst heterogen gruppe, som rommer samfunnets mest ressurssterke så vel som de svakeste. Trass i disse forskjellene gjelder imidlertid poenget om at det tapet av mestring som sykdomserfaringen innebærer, er noe selv de mest ulike pasienter har til felles. Derfor er legens etiske oppdrag – å gi verdighet til dem som ikke mestrer – det samme overfor alle pasienter.
Det kan synes søkt å foreslå at en lege skal nærme seg det pasienten er motvillig til å snakke om ved å tenke høyt rundt et såpass generelt og fremfor alt filosofisk tema. Jeg tror imidlertid at det som her anføres mot ideen, taler for den. Å begynne i en generell, allmennmenneskelig ende kan bidra til å gjøre tematikken mindre farlig, mindre personlig truende for fru Amundsen. All den stund emnet ikke er henne spesielt, men mennesker generelt, vil hun lettere stige inn og dele sine egne tanker i det som da blir en samtale med medmennesket dr. Westvik i rollen som lege. For det andre er alle mennesker filosofer. I alle fall i den minimumsforstand det kommer an på her. Hvem vil rekke hånden i været og si at de grunnvilkårene som ble nevnt, ikke angår en, ikke vekker noen gjenklang, verken erfaringsmessig eller tankemessig?
Via en slik allmennmenneskelig inngang vil legen kunne nærme seg det han antar er de underliggende årsaker til hennes oppgitte fysiske plager. Men – og det er viktig – for å nærme seg det mer personlige hos pasienten, må han selv bli mer personlig. Legen må, ”gut hermeneutisch”, bringe eget ståsted, egen livserfaring, i spill, og dermed sette noe av seg selv på spill – for han vet ikke hvordan kvinnen, gitt hennes ståsted, vil møte det og hvilken bruk hun vil gjøre av det han blottstiller. Å gi av seg selv på denne måten kan bare skje i en atmosfære av tillit. Tillit kan ikke alltid tas for gitt. For å skape tillit må minst e…n part vise vilje til å blottstille noe av seg selv, vel å merke uten garantier for utfallet, ettersom det i stor grad ligger i den andres hender, for å parafrasere Løgstrup (8, 9).
Noen vil kanskje mene at min fremstilling har basert seg på en motsetning mellom vellykkethet og sårbarhet som er kunstig. Sårbarhet viser til en allmennmenneskelig dimensjon, noe vi alle er, skjønt forholder oss til på vårt individuelle vis. Vellykkethet, derimot, er en sosial kategori, definert ved hjelp av kriterier som endrer seg kulturelt og historisk.
Til tross for at det handler om to fenomener som ligger på ulikt nivå, er min påstand at et samfunns fremherskende syn på sårbarhet (som godt eller dårlig, som egnet for blottstillelse eller skjuling og skamfølelse, som uavvendelig eller som noe individet bør kunne overvinne), forteller noe om dets fremherskende syn på vellykkethet – og vice versa. Brakt på en formel: Hva er et samfunns oppfatning om en vellykket omgang med sårbarhet? Grovt sagt er det tidsmessige svaret at en persons vellykkethet måles (bl.a.) ved hans eller hennes demonstrerte evne til å mestre egen sårbarhet. Det spesielle som kommer til ved legens rolle, er at legen fremstår som herre over liv og død. Dette gir ikke bare en makt som overgår andre yrkesgruppers, det inngir også legen en aura av overmenneskelighet. Legen overtar der den syke ikke lenger makter, ikke lenger mestrer – for å kunne tre inn her, som velgjører og helbreder overfor andres manifeste sårbarhet, forutsettes legen å makte å sette egen sårbarhet til side. Men kan legen det? Bør legen bestrebe seg på det?
Jeg har forsøkt å argumentere for at svaret er nei. Oppsummerende er min påstand at egen menneskelighet som sårbarhet, eller sårbarhet som tegn på medmenneskelighet, er legens fremste ressurs i møtet med pasienten. Den felles sårbarheten – ”det er du som har det slik, men det kunne ha vært meg” – gir selve tilgangen til pasientens ståsted. Når e…n betingelse for å nå slik tilgang er at legen skal sette noe av seg selv på spill, sette sitt eget ståsted i bevegelse, så menes ikke at pasienten skal ende i rollen som den part som må vise empati. Det legen bringer inn i møtet av ballast fra eget liv, må ikke bli dominerende i den forstand at det overskygger at det er pasientens problemer som er anledningen til møtet, og at legen primært er den part som lytter og som gir støtte. I den grad legeutdanningen de facto fungerer som en tildekking og tilsidesettelse av egen sårbarhet og som en innøvelse i vellykkethetens habitus, definert av legekollegene, ikke av pasienten, i den grad vil den blottstilling jeg har tatt til orde for arte seg som et mottrekk til legeprofesjonen og dens selvforståelse. Men blottstillingen vil neppe arte seg som kontrær til en allmennmenneskelig selvforståelse som, formodentlig, var til stede forut for utdanningens formende kraft. Å være lege er å være profesjonsutøver og menneske i ett, men først og fremst menneske.
Kanskje kunne det være godt for denne kvinnen å høre legen tenke litt høyt rundt det jeg betegner som tilværelsens ufravikelige grunnvilkår: avhengighet, sårbarhet, dødelighet, relasjoners skjørhet og eksistensiell ensomhet (5, 6). Et sentralt poeng å få frem er at disse grunnvilkårene befinner seg i et spenningsforhold til vår kulturs ideal om mestring, selvtilstrekkelighet og uavhengighet. En konsekvens av denne spenningen er at det er vanskeligere å snakke åpent om psykiske plager enn om fysiske. I realiteten er imidlertid de fleste plager av en psykosomatisk karakter – kvinnens lidelse (legens diagnose er fibromyalgi) tør være et godt eksempel. Mye kan være vunnet for kvinnens selvfølelse dersom legen forsøker å formidle – ved sin væremåte, ikke bare i valget av ord – at selv om vi lever i tid der verdighet knyttes til det å prestere, til å yte, så er den grunnleggende sannhet at ethvert menneske har egenverd uavhengig av hva det måtte prestere. Kulturens fremtredende kobling mellom verd og uavhengighet, mellom selvrespekt og mestring, må utfordres av legen. Pasientene trenger å få høre – nettopp fra en yrkesutøver med legens spesielle autoritet – at menneskeverdet er noe konstant som ikke beveger seg opp eller ned avhengig av hva en person presterer. Verdigheten i – ikke på tross av – avhengigheten av andre og deres omsorg må løftes frem som selve det etiske fundamentet i legens arbeid med pasienten: Omsorgen realiserer tanken om menneskets iboende verdighet, understøtter verdigheten som en opplevd og bekreftet realitet
i den enkelte – avhengige – persons liv.