Metabolske sykdommer hos nyfødte – diagnostikk og behandling

Metabolsk sykdom diagnostisert

Dersom metabolsk sykdom er sannsynlig ut fra klinisk undersøkelse og funn, vil første tiltak være å seponere all proteintilførsel, inklusive morsmelk (8, 11, 13). Barnet skal hydreres godt, og vedlikeholdsvæsken multipliseres med 1,25 – 1,5 (11). Det bør etableres sentral arteriovenøs tilgang for monitorering og infusjoner. Elektrolytter må korrigeres. Acidose bør korrigeres når pH er lavere enn 7,22 eller bikarbonat lavere enn 14 (11). Dette kan gjøres ved å gi natriumhydrogenkarbonat, først som bolus 1 mmol/kg, etterfulgt av 2 – 3 mmol/kg/6 t. Dersom acidosen ikke lar seg korrigere, vil dialyse måtte vurderes. Hemodialyse gir best effekt, men peritoneal dialyse har også vært brukt. Dialyse av spedbarn vil i de fleste tilfeller måtte foregå ved regionsykehus.

Kaloritilgangen bør sikres gjennom tilførsel av minst 60 – 70 kcal/kg/dag (tilsvarer 6,3 – 7,3 ml/kg/t av glukose 10 %) (6), dette for å hindre katabolisme og i stedet opprette anabolisme. Blodsukkernivået bør holdes mellom 5,5 mmol/l og 10 mmol/l. Ved blodsukkernivå over 12 mmol/l kan man gi hurtigvirkende insulin 0,05 – 0,1 IE/kg subkutant/intravenøst, noe som også fremmer anabolismen (13). Dersom det ikke er tegn til organiske acidoser, defekt i fettsyreoksidasjonen eller uttalt leversvikt, kan kaloritilfanget også sikres ved tilførsel av lipider intravenøst, eksempelvis Intralipid 1 – 2 g/kg/dag (tilsvarer 11 – 20 kcal/kg/dag) (6, 14).

Vitaminer i farmakologiske doser iverksettes fra første dag ved metabolsk acidose og forhøyet aniongap (1, 6, 10, 11, 13). Ved dette tiltaket tilføres kofaktorer for om mulig å øke enzymaktiviteten ved den metabolske defekten. Særlig viktig er det å gi pyridoksin (B6), hydroksykobalamin (B12) og biotin, da disse stoffene er klart assosiert med metabolske sykdommer med neonatal debut (13). I tillegg gis vanligvis tiamin (B1), nikotinamid og riboflavin (B2). Folinsyre (2 – 3 mg/kg/dag i 3 dager) bør gis ved intraktable kramper, da det er beskrevet terapeutisk respons på dette hos nyfødte (12). Alle vitaminene gis som daglige boluser i samme venøse tilgang. Karnitin gis også vanligvis ved metabolsk acidose med forhøyet aniongap, selv om dette er noe omdiskutert (6, 11, 13). Det teoretiske grunnlag er å øke utskillingen av patologiske metabolitter ved organiske acidoser, erstatte mangel ved primær karnitinmangel eller etterfylle økt forbruk ved sekundær karnitinmangel (defekter i fettsyremetabolismen).

Ved hyperammonemi (>200 mmol/l) vil man forsøke å skille ut ammoniakk ved tilførsel av natriumbenzoat og natriumfenylbutyrat (13, 15). I tillegg gis arginin for å omgå enzymdefekt i ureasyklus. Ved alvorlig hyperammonemi (>500 mmol/l) må hemo- eller peritoneal dialyse iverksettes snarest (13). I noen tilfeller produseres de patologiske metabolitter også av tarmbakterier (propionsyre, metylmalonsyre). Det vil i så fall være aktuelt å gi metronidazol 7,5 mg/kg 3 inntil symptombedring (11).

Ved stabil klinisk tilstand uten tegn til progrediering av symptomer kan man starte forsiktig proteintilførsel, tilsvarende 0,5 g/kg/dag (10). Dette anbefales fra 1 – 3 dager etter symptomdebut, og kan gjennomføres selv om det ikke foreligger spesifikk diagnose. Dersom pasienten viser nevrologisk bedring, kan man iverksette gradvis økende peroral ernæring. Ved avklart diagnose vil det bli aktuelt med spesialtilpasset diett, der eksempelvis den aminosyren barnet ikke kan metabolisere, er utelatt.

Doseringer for vitaminer, karnitin, arginin, natriumbenzoat og natriumfenylbutyrat kan man finne i Rikshospitalets metodebok (16), eller få oversendt i tabellarisk form ved å kontakte artikkelforfatteren. Det kan ofte være vanskelig å få tak i disse stoffene på kort varsel. Det kan derfor være hensiktsmessig å ha dem stående på nyfødtavdelingen til enhver tid. I tabell 5 er det gjengitt et forslag til lagerbeholdning.