Diskusjon
Bekkenreservoarkirurgi medfører høy frekvens av komplikasjoner, og reservoarrelaterte komplikasjoner er de vanligste. Pouchitt, definert som økende avføringsfrekvens, endret avføringskonsistens, blodig avføring og smerter av varighet i over to døgn, sammenholdt med funn ved reservoarskopi, ble sett hos 30 % av pasientene. I andre undersøkelser har det vært pouchitt hos opptil 60 % av pasientene under en oppfølgingstid på opp mot 20 år (1, 4, 8, 9). Årsaken til at vi har hatt mindre pouchitt kan være kortere observasjonstid (median 109 md.). I vår studie er det heller ikke brukt skåringssystemer eller kriteriebaserte skjemaer for å sette diagnosen, og man vet at symptomatiske kriterier for pouchitt kan være unøyaktige (10).
Andre komplikasjoner forventes hos 19 – 30 % av pasientene etter bekkenreservoarkirurgi (4, 6, 11, 12). I vårt materiale gjaldt dette ni pasienter (21 %), og fem av disse måtte opereres på nytt. Det dreide seg om fire pasienter med ileus og en pasient med tynntarmsperforasjon. Det er vist redusert frekvens av komplikasjoner som tynntarmsobstruksjon og infeksjonsproblemer etter at man begynte å gjøre alt i én seanse, og økende erfaring hos behandlingsteamet har også virket positivt (6). Pasientene i vårt materiale er operert i én, to eller tre seanser. Det har skjedd etter individuell vurdering, spesielt spørsmålet om å legge ut en avlastende bøyleileostomi, ut fra pasientens preoperative tilstand og medikamentbruk. Det er en økende tendens til å gjøre alt i én seanse hos pasienter som er i god ernæringstilstand og ikke får immunsuppressiv behandling (4).
Reservoarsvikt hos 9 % av våre pasienter samsvarer med resultater fra andre studier, der man angir svikt av 5 – 15 % av bekkenreservoarene (4, 6, 11, 12). For de fire som mistet reservoaret, skjedde dette nokså tidlig i forløpet, dvs. innen to år. Reservoarene måtte fjernes på grunn av abscesser, fistler og stenoser. Ingen av disse fire pasientene er blitt henvist til Kocks ileostomi. Hos to var årsaken høy alder, så var det en som var operert for ileus tre ganger og det i den forbindelse var gjort gjentatte tarmreseksjoner, den siste hadde gjennomgått omfattende fistelkirurgi og ønsket ileostomi.
En av de fire pasientene som mistet reservoaret hadde histologisk «ubestembar» kolitt. Vi har ikke oppfattet «ubestembar» kolitt som kontraindikasjon mot bekkenreservoar. Dette er i samsvar med retningslinjer angitt i litteraturen, som angir samme suksessrate hos denne pasientgruppen som hos pasienter med ulcerøs kolitt (11, 13).
39 av 43 pasienter hadde fungerende reservoar på evalueringstidspunktet. Av disse besvarte 31 vårt spørreskjema. To av pasientene hadde ukjent adresse og kunne ikke kontaktes. Årsaken til at de seks siste ikke svarte er ukjent – kan hende skyldes det misnøye med operasjonsresultatet? 94 % av de som svarte er godt fornøyd med resultatet. Selv om vårt materiale ikke er stort, er resultatene helt i tråd med andre analyser av egendefinert reservoarfunksjon hos pasienter med bekkenreservoar (1, 4, 11, 12, 14), som viser høy grad av tilfredshet.
Hos nær 70 % av våre pasienter var det ingen lekkasje for luft og avføring. Hyppigheten av inkontinens hos pasienter med bekkenreservoar varierer mye mellom ulike studier, og i tilfelle inkontinens er spesielt nattlig lekkasje angitt som et problem (15). Vi har ikke differensiert på dette, noe som kanskje burde vært gjort.
Ved Levanger sykehus er det to kirurger som har hatt hovedansvaret for denne pasientgruppen (KS og AHS). Dette er krevende behandling som i stor grad er avhengig av personell med spesiell kompetanse og erfaring, slik at man kan ivareta pasientgruppen på en akseptabel måte.
Det er flere svakheter ved vår evaluering. Studien er retrospektiv, og dette gir ulik observasjonstid for de ulike pasientene. Ved økende observasjonstid kan det bli flere med reservoarsvikt og dårligere funksjonelle resultater. Ut fra prospektive studier med lang observasjonstid (opp mot 20 år) er det også antydet en mulig tendens til dårligere funksjonelle resultater over tid, det gjelder da spesielt lekkasjeproblemer (5, 16). Det samme er tilfellet for lokale komplikasjoner – først og fremst pouchitt, der man vet at forekomsten øker med økende observasjonstid (1, 4, 8, 9, 17). Når en pasient mister reservoaret etter lengre tid, skyldes det som oftest kronisk pouchitt (6).
En annen svakhet er vårt spørreskjema og vår analyse av «egendefinert funksjon». Dette er et egenkomponert skjema som ikke er validert. Årsaken til at vi valgte dette var at det ikke fantes standardiserte skjemaer for evaluering av funksjon etter anlegging av bekkenreservoar.