Effekt på overlevelse og funksjon
Resultatene er sammenfattet i tabell 1, og beskrives i det følgende.
Tabell 1
Når kan sykehjemsbeboere som ikke er i terminalfasen av annen sykdom ha nytte av sykehusinnleggelse?
| Akutt sykdom | Lindrende behandling | Livsforlengelse og funksjonsbevaring |
| Hoftebrudd | + | + |
| Alvorlig anemi (gastrointestinal blødning) | + | + |
| Pneumoni | – | –/+ |
| Andre alvorlige infeksjoner | – | –/+ |
| Lungeødem | –/+ | –/+ |
| Forverring av kronisk obstruktiv lungesykdom | –/+ | –/+ |
| Hjerneslag | – | –/+ |
| Akutt koronarsyndrom | –/+ | + |
| – innleggelse har som regel ingen nytte, forutsatt at god palliativ behandling og intravenøs medisinering kan gis i sykehjemmet–/+ innleggelse kan være nyttig for noen pasienter, men de fleste bør behandles i sykehjemmet+ innleggelse har nytte for de aller fleste |
Hoftebrudd. Mistanke om hoftebrudd er en klar innleggelsesgrunn og det er trolig få som ikke blir henvist til sykehus. Prognosen for overlevelse og funksjon er vesentlig bedre ved kirurgi enn ved konservativ behandling (9). Det er bare når pasienten er døende av annen sykdom at sykehusinnleggelse ikke er aktuelt, og da forutsatt at det kan gis nødvendig lindrende behandling i sykehjemmet.
Pneumoni. Respirasjonsfrekvens > 30 per minutt, feber > 38,3 °C eller hypotermi < 35,0 °C samt systolisk blodtrykk < 90 mm Hg er forbundet med et komplisert forløp og død hos eldre. Disse pasientene har sannsynligvis bedret overlevelse ved innleggelse i sykehus (10, 11).
Nytten av sykehusbehandling ved pneumoni er studert retrospektivt ved et sykehjem med 725 senger i USA (11, 12). I studieperioden ble 246 (79 %) pasienter behandlet for pneumoni i sykehjemmet, mens 66 (21 %) ble innlagt i sykehus. Det var ingen forskjell i direkte dødelighet (13 % mot 12 %), men etter to måneder hadde de som var behandlet i sykehus større funksjonstap og flere var døde. Blant dem som ble innlagt var det flere pasienter med forhøyet respirasjonsfrekvens, noe som tyder på at de hadde mer alvorlig sykdom (12). Forhøyet respirasjonsfrekvens var assosiert med økt dødelighet hos dem som ble behandlet i sykehjemmet, men ikke hos dem som ble behandlet i sykehus. Høy respirasjonsfrekvens kan derfor være en markør for dem som kan ha nytte av sykehusinnleggelse. Pasienter med stort pleiebehov, uten at dette er nærmere beskrevet, hadde liten nytte av sykehusinnleggelse for pneumoni (11).
En annen studie sammenlikner behandling av pneumoni hos demente sykehjemsbeboere i USA og Nederland (13). I USA var det en aktiv og intensiv behandlingskultur, der mange (28,5 % av mildt/moderat demente og 22,1 % av alvorlig demente) ble innlagt i sykehus. I Nederland var kulturen mer avventende og palliativt rettet. Her ble nesten ingen (0,9 % av mildt/moderat demente og 0,3 % av alvorlig demente) innlagt. Dødeligheten etter en måned var høyere i Nederland, med 31 % hos mildt/moderat demente og 53 % hos alvorlig demente, mens 14 % av de mildt/moderat demente og 21 % av de alvorlig demente døde i USA. Imidlertid var det kun små forskjeller i dødeligheten etter tre måneder (13).
Pneumoni i livets sluttfase kan defineres som pneumoni hos pasienter med alvorlig demens, hos terminalt syke pasienter og hos døende (14). Slike pasienter anbefales ikke innleggelse i sykehus, men må gis lindrende behandling i sykehjemmet (15).
Andre alvorlige infeksjoner. Innleggelse for intravenøs antibiotikabehandling er aktuelt blant annet ved øvre urinveisinfeksjoner og erysipelas med systemisk påvirkning. Ved sepsis er støttebehandling med volumterapi og pressor også indisert, men prognosen er svært dårlig hos skrøpelige eldre (16). Infeksjoner kan gi diffuse symptomer, men som regel kan diagnosen stilles i sykehjemmet med en vanlig klinisk undersøkelse, urinprøve og CRP. Når intravenøs antibiotikabehandling kan gis i sykehjemmet, gir sykehusinnleggelse neppe noen tilleggsgevinst. En fersk undersøkelse fra USA kunne indikere at sykehusinnleggelse av sykehjemspasienter med infeksjon gav økt dødelighet og dessuten betydelig økt fare for trykksår, muligens fordi den generelle pleien av disse pasientene var dårligere i sykehusene enn i sykehjemmene (17). Fordi undersøkelsen var retrospektiv, kan imidlertid resultatene skyldes en seleksjon av dårligere pasienter blant dem som ble innlagt.
Hjertesvikt. I sykehus behandles ofte alvorlig hjertesvikt og lungeødem med ikke-invasiv ventilasjonsstøtte som kontinuerlig positivt luftveistrykk (CPAP) eller positivt luftveistrykk med to ulike nivåer (BiPAP). Dette har gunstig effekt på hjertets pumpefunksjon og gir bedret overlevelse (18). Intravenøs medisinering med nitrater og monitorering av vitale funksjoner gir trolig også bedret overlevelse. Sykehjemspasienter som ikke har annen terminal sykdom eller alvorlig demens vil ha nytte av slik behandling, men ofte vil det være snakk om en kortvarig effekt, siden eldre pasienter med alvorlig hjertesvikt har kort leveutsikt. I de fleste tilfeller bør sykehjemslegen kunne behandle et lungeødem uten å flytte pasienten fra sykehjemmet.
Kronisk obstruktiv lungesykdom. Hensikten med innleggelse for akutt forverring av kronisk obstruktiv lungesykdom er å gi bedre antiobstruktiv behandling samt eventuell ventilasjonsstøtte (CPAP eller BiPAP) ved respirasjonssvikt (19). Trolig kan de fleste av disse pasientene behandles tilfredsstillende med antiobstruktiv behandling på forstøverapparat, oksygentilførsel og injeksjon av teofyllin og steroider i sykehjemmet. Der dette er utilstrekkelig og pasienten ikke er døende, kan sykehusinnleggelse være nyttig for å lindre og forlenge livet.
Brystsmerter og mistanke om hjerteinfarkt. Brystsmerter er en vanlig innleggelsesgrunn i alle aldersgrupper over 60 år. Moderne behandling av hjerteinfarkt med perkutan koronar intervensjon (PCI) er overlegen både trombolytisk og konservativ behandling (20), også hos eldre pasienter (21). En stor populasjonsbasert studie fra Storbritannia viste at pasienter over 70 år med akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon har høyere risiko for komplikasjoner og død, men de får i mindre grad invasiv utredning og behandling selv om dette har overbevisende effekt også hos de eldste (22). Resultater som gjelder sykehjemsbeboere er ikke kjent. Alle pasienter med akutt koronarsyndrom som har smerter, dyspné og funksjonssvikt, må få effektiv lindrende behandling. Der dette er umulig i sykehjemmet, bør pasienten innlegges i sykehus. I tillegg bør noen få pasienter som er relativt spreke og med gode leveutsikter tilbys perkutan koronar intervensjon for å lindre plager, bedre funksjonsevnen og hindre nye infarkter.
Hjerneslag. Behandling av hjerneslag i slagenhet har overbevisende effekt når det gjelder overlevelse og funksjonsevne (23). Imidlertid er denne effekten mer usikker når pasientene allerede er pleietrengende som følge av demens eller tidligere hjerneslag. Trombolytisk behandling er ikke studert hos sykehjemsbeboere eller skrøpelige eldre. Relativt spreke pasienter som har leveutsikter av betydning kan få bedret overlevelse og funksjon ved behandling i slagenhet.
Alvorlig anemi. Alvorlig anemi hos eldre skyldes ofte øvre gastrointestinal blødning (24). Mortaliteten er fortsatt betydelig, men snarlig gastroskopi er rutine ved alle sykehus, gir mulighet for å lokalisere og stoppe blødningen samt bedrer overlevelsen (25). Andre vanlige årsaker til alvorlig anemi hos eldre er kroniske tarmblødninger og hematologiske sykdommer. Også ved slike tilstander vil blodtransfusjon være livreddende og gi bedre funksjon. For pasienter som ikke er i terminalfase på grunn av annen sykdom, vil innleggelse kunne gi bedret overlevelse, funksjon og livskvalitet.