Behandling med antidoter
Den livreddende antidotbehandlingen mot nervegass omfatter først og fremst tilførsel av atropin og oksim, mens diazepam mer må ses på som et medikament til delvis beskyttelse mot hjerneskade og til symptomatisk behandling av kramper. Inngående gjennomgang av motgiftene mot nervegass og plantevernmidler finnes annetsteds (12, 13).
Forsvaret bruker autoinjektorer som inneholder 2 mg atropin og 150 eller 220 mg obidoksim, som er et oksim (fig 3a, 3b). Alle soldater er utstyrt med tre slike atropin-oksim-autoinjektorer og en autoinjektor med 10 mg diazepam. Sistnevnte brukes ved alvorlig forgiftning med sentralnervøse utfall og kramper (fig 3c) (19, 20). I enkelte andre land benyttes oksimet HI-6 (fig 3e) eller pralidoksimet 2-PAM i stedet for obidoksim. I noen land har man dessuten valgt å administrere alle tre antidoter (atropin, oksim og diazepam) i én og samme autoinjektor (fig 3d) (13, 20).
Nervegassforgiftede personer med sekresjon fra luftveiene, især hvis det er bronkialsekresjon, må tilføres atropin snarest mulig. Atropin blokkerer kolinerge muskarinreseptorer i både det perifere og det sentrale nervesystem og er den viktigste motgiften ved nervegassforgiftning fordi riktig dose vil kunne holde bronkialsekresjonen (lungeødemet) i sjakk. Atropin hindrer ikke parese/paralyse i skjelettmuskulaturen (diafragma), men bedrer ventilasjonen ved å redusere nervegassindusert konstriksjon og sekresjon i luftveiene (21). Atropin gis inntil dyspné og luftveissekresjon er redusert til et minimum. Dette monitoreres best klinisk ved stetoskopi over lungene. Ved bruk av alle tre autoinjektorer vil atropin (total dose 6 mg) kunne føre til mentale endringer og gjøre soldater kampudyktige pga. sentralt antikolinergt syndrom.
Det har lenge vært hevdet at nervegassforgiftning vil kreve store doser atropin, opptil 100 – 1 000 mg/døgn i noen dager (11), som ved forgiftning med plantevernmidler (22). Nye studier har imidlertid vist at lavere doser (gjennomsnitt 23,4 mg, spredning 1 – 75 mg) kan være tilstrekkelig hos mange pasienter med forgiftning med organofosfater (23). Noen hevder også at nervegassforgiftning generelt krever mindre doser atropin enn det som er nødvendig etter eksponering for plantevernmidler (24). Ved et nervegassangrep vil det også være mange som er lettere forgiftet og trenger lite atropin – dermed blir gjennomsnittsdosen liten. Ved terrorangrepet i undergrunnen i Tokyo (sarin) var det således mange pasienter som fikk relativt lav dose atropin. Uansett er imidlertid dosene større enn det man er vant til i klinisk praksis, f.eks. ved bradyarytmi, og hovedbudskapet er at atropin må doseres mot det kliniske endepunktet «tørre lunger». Størrelsen på pupillen kan være et usikkert tegn på grad av kolinerg stimulering ved slike forgiftninger, fordi interferens med acetylkolinesterasen i den sympatiske grensestreng kan gi mydriasis. Bruk av atropin i varme strøk medfører fare for overoppheting, fordi svettekjertlene aktiveres av acetylkolin via muskarinreseptorer. Personer som er forgiftet med nervegass, må tilføres et oksim så raskt som mulig (i tillegg til atropin) (25). Oksimer virker ved å oppheve bindingen mellom acetylkolinesterase og nervegass forutsatt rask administrasjon (før elding av enzymet) (tab 1, fig 2). I Norge brukes obidoksim (Toksogonin) både i Forsvaret og ved sykehusene. Oksimet pralidoksim (Contrathion), som anvendes i britisk medisin, ble her i landet hovedsakelig brukt i en kort periode med leveringsproblemer for obidoksim. Oksimene har liten virkning i sentralnervesystemet fordi de normalt ikke passerer blod-hjerne-barrieren. De har en viktig funksjon ved å redusere kramper og parese/paralyse i skjelettmuskulatur, inkludert diafragma, men de er ikke effektive nok alene til å kunne reversere kolinerge effekter i luftveiene. Obidoksim er generelt mer effektivt ved nervegassforgiftning enn pralidoksim (25). Det relativt nye oksimet HI-6, som brukes i Sverige og i Canada, er mer bredspektret ved nervegassforgiftning. HI-6 er det mest effektive oksim mot nervegassen soman, men noe mindre effektivt mot tabun. Generelt anbefales at oksimer administereres i inntil 48 timer etter eksponering
Diazepam er den tredje motgiften ved nervegasseksponering (20). Stoffet og dets analoger aktiverer GABAA-reseptorer i sentralnervesystemet og reduserer skaden etter eksponering for nervegass. Diazepam gis raskest mulig etter eksponering. Midlet er et viktig supplement til atropin og oksim. Det er viktig å være klar over at store doser kan hemme respirasjonen. Diazepam hindrer ikke utvikling av permanente patologiske endringer i sentralnervesystemet ved alvorlige forgiftninger. Å forhindre slike skader vil være et viktig forskningsfelt i tiden fremover (26).
I tilfelle bruk av nervegass mot sivilbefolkningen må helseforetakene ha lagre av tilstrekkelige mengder atropin, oksim og benzodiazepiner. Ifølge Sårbarhetsutvalgets innstilling (27) bør man etter et angrep med kjemiske eller biologiske stridsmidler kunne behandle ca. 1 000 pasienter samtidig. Dette innebærer at det i løpet av ett døgn kan bli behov for opptil 100 g atropin.