Annonse
Annonse

Hjelper antidepressiver mot depresjon?

Morten Svendsen Næss (Se biografi)

Vi er i økende grad blitt klar over antidepressivenes manglende effekt ved depresjon. Likevel forskrives de stadig hyppigere. Bør jeg som snart nyutdannet lege videreføre denne tradisjonen, eller er det på tide å endre klinisk praksis?

Mange studier viser at antidepressiver av typen selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) har effekt mot depresjon. Siden de fleste av disse studiene er helt eller delvis sponset av produsenten er det imidlertid potensial for overestimering av behandlingseffekten (1). Det er også kjent at positive studier publiseres i langt større grad enn negative (2). Jeg mener derfor at det er på høy tid å evaluere bruken av SSRI-preparater på nytt.

I en metaanalyse fra 2008 fant forfatterne at selektive serotoninreopptakshemmere har en liten klinisk, relevant effekt på alvorlig depresjon, men ikke på mild og moderat depresjon (3). Andre har pekt på at effekten av slike medikamenter versus placebo er mindre i nyere studier sammenlignet med eldre (4).

Ifølge det digitale oppslagsverket UpToDate tilskrives «den lille fordelen i favør antidepressiver over placebo blant deprimerte pasienter delvis uspesifikke kliniske effekter av placebobehandling: å motta placebobehandling er ikke det samme som å motta ingen behandling» (min oversettelse) (5).

Selektive serotoninreopptakshemmere er altså knapt bedre enn placebo, mens placebo er klart bedre enn ingen behandling (6). I en ny metaanalyse, som inkluderte 27 422 pasienter, konkluderer man med at selektive serotoninreopptakshemmere ikke har klinisk relevant effekt på alvorlig depresjon (7). Den statistisk signifikante forbedringen i favør av medikamentet i forhold til placebo ble der vurdert til å være for liten til å være klinisk relevant. Statistisk signifikans i form av en p-verdi forteller altså ikke om resultatet er klinisk relevant. Videre ble det i de fleste av disse randomiserte, placebokontrollerte studiene brukt bivirkningsfritt placebo som indirekte kan øke effekten av aktiv behandling (8).

Usikker bivirkningsprofil

Bivirkninger som seksuell dysfunksjon og apati er vanlige ved bruk av selektive serotoninreopptakshemmere (9), og i mange publiserte studier utelater forskerne registrerte bivirkninger (10). Det er også vanlig at deprimerte pasienter med høy selvmordsfare ekskluderes fra studier, noe som er fornuftig hvis annen effektiv behandling finnes, men ekskluderingen gjør det vanskelig å vurdere hvordan medikamentene påvirker sannsynligheten for selvmord i denne gruppen. Når så forskere, uavhengige av industrien, ikke får full tilgang til data om pasientenes bivirkninger, svekker dette tilliten til medikamentene ytterligere (11).

Minimal effekt og negativ bivirkningsprofil leder til den konklusjon at jeg som lege ikke bør behandle deprimerte pasienter med selektive serotoninreopptakshemmere.

Kunnskapspyramide på hodet

At mange trekker motsatt konklusjon får meg til å undre om jeg kanskje allikevel tar feil. Noen tror kanskje mer på de tallrike industrisponsede studiene som viser god effekt og lite bivirkninger, enn på de presumptivt færre negative studiene?

Som medisinstudent vet jeg at det er få som reiser rundt til legekontorer og sykehus med påsmurte baguetter for å formidle negative resultater. En annen forklaring kan være at mange anser forskningsresultater som upålitelige og lite relevante for klinisk praksis, og derfor stoler mer på egne erfaringer.

Den eneste logiske, gyldige slutningen jeg kan trekke når en deprimert pasient har fått forskrevet selektive serotoninreopptakshemmere og er blitt bedre, er at pillene ikke fratok pasienten muligheten til å bli bedre. Mange vil da innvende at kliniske studier sjelden representerer forholdene i den virkelige verden, noe jeg lett slutter meg til. De selekterte utvalgene i studiene representerer imidlertid som oftest de pasientene med minst komorbiditet og best prognose. Så når selektive serotoninreopptakshemmere ikke virker, selv på de friskeste pasientene med depresjon, er det enda mindre grunn til å tro at den virker på andre pasienter.

 
1

Purgato M, Papola D, Gastaldon C et al. Paroxetine versus other anti-depressive agents for depression. Cochrane Database Syst Rev 2014; nr. 4: CD006531. [PubMed] [CrossRef]

2

Turner EH, Matthews AM, Linardatos E et al. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. N Engl J Med 2008; 358: 252 – 60. [PubMed] [CrossRef]

3

Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB et al. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med 2008; 5: e45. [PubMed] [CrossRef]

4

Khin NA, Chen YF, Yang Y et al. Exploratory analyses of efficacy data from major depressive disorder trials submitted to the US Food and Drug Administration in support of new drug applications. J Clin Psychiatry 2011; 72: 464 – 72. [PubMed] [CrossRef]

5

Jakobsen JC, Katakam KK, Schou A et al. Selective serotonin reuptake inhibitors versus placebo in patients with major depressive disorder. A systematic review with meta-analysis and Trial Sequential Analysis. BMC Psychiatry 2017; 17: 58. [PubMed] [CrossRef]

6

Simon G. Unipolar major depression in adults: Choosing initial treatment. UpToDate versjon 23.12.2015. www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initialtreatment (10.3.2017).

7

Kirsch I. Antidepressants and the placebo effect. Z Psychol 2014; 222: 128 – 34. [PubMed] [CrossRef]

8

Moncrieff J, Wessely S, Hardy R. Active placebos versus antidepressants for depression. Cochrane Database Syst Rev 2004; nr. 1: CD003012. [PubMed]

9

Hu XH, Bull SA, Hunkeler EM et al. Incidence and duration of side effects and those rated as bothersome with selective serotonin reuptake inhibitor treatment for depression: patient report versus physician estimate. J Clin Psychiatry 2004; 65: 959 – 65. [PubMed] [CrossRef]

10

Hughes S, Cohen D, Jaggi R. Differences in reporting serious adverse events in industry sponsored clinical trial registries and journal articles on antidepressant and antipsychotic drugs: a cross-sectional study. BMJ Open 2014; 4: e005535. [PubMed] [CrossRef]

11

Hetrick S, Merry S, McKenzie J et al. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for depressive disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2007; nr. 3: CD004851. [PubMed]

Kommentarer

(7)

Ulrik Fredrik Malt

Antidepressive legemidler har ingen klinisk meningsfull effekt hevder Morten Svendsen Næss. Hvis noen blir bedre ved behandling med SSRI er det fordi «pillene ikke fratok pasienten muligheten til å bli bedre» (1). Som støtte for sine påstander henviser han til Kirschs og medarbeideres publikasjon fra 2008 (2) som mener at SSRI kun har en svak effekt, og da bare hos de mest deprimerte pasientene.

Trond Velken

Jeg vil takke Morten Svendsen Næss for å bringe viktige spørsmål inn til Tidsskriftets spalter. Ulrik Malt, for tiden leder av Norsk psykiatrisk forening, gir et grundig tilsvar som ikke umiddelbart er beroligende. Hvordan skal vi forholde oss til de etter hvert tallrike samlestudiene som påpeker at det på gruppenivå er beskjeden effekt av SSRI-behandling sammenlignet med placebo ved depresjon?
Malt hevder dette kan ha å gjøre med utvalg av studier og kvaliteten i de diagnostiske vurderinger som ligger til grunn for inklusjon.

Morten Svendsen Næss

Takk til Ulrik Fredrik Malt for en interessant kommentar til mitt innlegg om SSRI og depresjon.

Malt mener Hamilton depresjonsskala (HAM-D) totalskår ikke er så relevant ut over at myndighetene bruker 50% reduksjon som kriterium for å akseptere effekt. Antidepressiva er imidlertid godkjent på bakgrunn av HAM-D totalskår, og enhver vurdering av effekt må nødvendigvis gjøres på bakgrunn av de data som ga medisinen godkjenning.

Ulrik Fredrik Malt

Metaanalyser av effekten av antidepressiva ved depresjoner finner statistisk signifikant effekt i forhold til placebo. Kritikere mener at forskjellen i reduksjon i sumskår på en graderingsskala er for liten til å ha klinisk betydning (effektstørrelse < 0.5). Jeg mener at en slik tolkning av data ikke er klinisk meningsfull. Effektstørrelser mellom 0.3 og 0.5 kan være av klinisk relevans hvis det er tale om alvorlige lidelser. Men vi som behandler pasienter vektlegger også i større grad klinisk effekt på nøkkelsymptomer ved depresjoner, så vel som global klinisk vurdering.

Dag Kristen Solberg

Morten Svendsen Næss spør om antidepressiva hjelper mot depresjon og mener det er på høy tid å evaluere bruken av SSRI-preparater på nytt. Næss reiser viktige spørsmål i sitt innlegg, men forfatterens påstand om at ”minimal effekt og negativ bivirkningsprofil leder til den konklusjon at jeg som lege ikke bør behandle deprimerte pasienter med selektive serotoninreopptakshemmere” er for bastant og lite nyansert.

Lena Holmström

Som representant for de deprimerte blir jeg utrolig lei av de unyanserte uttalelsene om at SSRI-preparater ikke virker mot depresjon. Nå kan det selvsagt være slik at jeg egentlig opplever placeboeffekten og ikke en reell biologisk effekt av mine antidepressive. I mitt tilfelle ville det derimot være rart om placeboeffekten ble påvirket av serumkonsentrasjonnivåer, og det ville være direkte oppsiktsvekkende om placeboeffekten vedvarte i over fem år. Antidepressive er ett av flere nødvendige verktøy for å behandle alvorlig depresjon.

Morten Svendsen Næss

Takk til Dag Kristen Solberg og medforfattere for å peke ut to faktorer som kan forklare terapisvikten i kliniske studier på SSRI. Farmakogenetisk variasjon og nedsatt etterlevelse kan begge føre til redusert effekt av antidepressiva. Det er riktig. Overskriften derimot, «Hvis du skal gjøre det, gjør det riktig!» er misvisende da den antyder at det finnes en riktig måte å bruke SSRI på.

Annonse
Annonse