Unethical for neurologists not to offer patients with multiple sclerosis chemotherapy with autologous stem cell support

Sigbjørn Rogne About the author

Comments

This article was published more than 12 months ago and we have therefore closed it for new comments.
Trygve Holmøy
About the author

Vi mener Sigbjørn Rogne gir et feilaktig bilde av at norske nevrologer ikke ønsker å tilby cytostatikabehandling med autolog stamcelletransplantasjon (HSCT) til pasienter med multippel sklerose (MS) i sin kommentarartikkel i Tidsskriftet nr 20 2014 (1). Norske nevrologer arbeider aktivt for å etablere tilbud om HSCT til MS-pasienter som vi tror er best tjent med slik behandling. Som Rogne skriver, utføres HSCT ved hematologiske avdelinger/seksjoner. Hematologene har vurdert at det bør gjøres en nasjonal metodevurdering av HSCT ved MS, og Kunnskapssenteret for helsetjenesten arbeider nå med dette.

Norske nevrologer, hematologer og immunologer tok initiativ til en studie av HSCT ved MS allerede på nittitallet. Dessverre lyktes det ikke å skaffe finansiering. Den gang var behandlingsmulighetene ved MS svært begrensede. Siden har vi fått flere immunmodulerende medikamenter, inkludert monoklonale antistoffer som hemmer nøkkelmolekyler eller dreper viktige celler i sykdomsprosessen. Sykdommen kan dermed stabiliseres hos en betydelig andel av pasientene. Medikamentene tolereres ofte godt (2), og ved rett risikostratifisering kan en med rett valg av legemiddel med rimelig sikkerhet unngå alvorlige komplikasjoner. Denne utviklingen fortsetter og forandrer sannsynligvis i stor grad framtidsutsiktene for pasienter med MS.

Det er ikke foretatt noen placebokontrollert studie av HSCT, og heller ikke noen sammenlignende studie mot etablert behandling. Siden etablerte monoklonale antistoffer har betydelig effekt, må en slik studie inkludere mange pasienter for å avklare om HSCT er bedre eller dårligere. Frykten for komplikasjoner ved HSCT har så langt hindret dette. Observasjonsstudiene viser lovende resultater for pasienter med svært aktiv attakkpreget MS (3). Disse er imidlertid små og mangler kontrollgruppe, og resultatene er derfor beheftet med betydelig usikkerhet. De gir ikke svar på om HSCT er mer effektiv eller har færre bivirkninger enn etablert behandling. Videre har vi sikker informasjon fra mange års oppfølging av tusenvis av pasienter om at risikoen ved etablert behandling er liten, og sannsynligvis lavere enn ved HSCT - selv om dødeligheten ved HSCT nå er lav.

I denne situasjonen kan vi ikke se at det er etisk riktig å tilby HSCT framfor etablert behandling. Vi opplever imidlertid at enkelte pasienter med attakkpreget MS fortsetter å ha alvorlige attakker til tross for optimal behandling. Vi arbeider derfor aktivt for å tilby HSCT til disse pasientene, og har allerede begynt å få noe erfaring med dette ved Haukeland universitetssykehus. Vi ønsker å gjøre dette på en måte som bidrar til økt kunnskap om denne behandlingsformen, slik at vi kan gi best mulig tilbud til våre pasienter.

Litteratur

1. Rogne S. Unethical for neurologists not to offer patients with multiple sclerosis chemotherapy with autologous stem cell support. Tidsskr Nor Laegeforen 2014;134:1931-2.

2. O'Connor PW, Oh J. Disease-modifying agents in multiple sclerosis. Handb Clin Neurol 2014;122:465-501.

3. Burman J, Iacobaeus E, Svenningsson A et al. Autologous haematopoietic stem cell transplantation for aggressive multiple sclerosis: the Swedish experience. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:1116-21.

Sigbjørn Rogne
About the author

S Rogne svarer:

Multippel sklerose (MS) er en alvorlig sykdom hvor gjennomsnittlig levetid er redusert med 8-10 år (1, 2). Jeg og mange MS-pasienter ønsker derfor den mest effektive behandlingen, HSCT, som kan stoppe sykdommen (3, 4) og som ikke er farligere enn de mest effektive bremsemedisinene. Bremsemedisinene påfører de aller fleste uttalte livskvalitetssenkende bivirkninger (5, 6) og kan ikke stoppe sykdommen. Det er også usikkert om de reduserer fremtidig funksjonstap (7, 8). Dette gjenspeiles i Holmøy og nevrologkollegaenes beskrivelse av bremsemedisinenes nåværende og fremtidige egenskaper, der de bruker ord som «sannsynligvis», «i stor grad», «stabilisere», «kan» og «en betydelig andel». MS-pasienter risikerer hele tiden invalidiserende attakker, og når bremsemedisinene har så usikker effekt og så store bivirkninger, er HSCT et soleklart førstevalg for mange. Hematologene, som utfører HSCT, ønsker at flere får behandlingen, men nevrologene holder igjen.

Nevrologenes sterke preferanse for bremsemedisinene mener jeg skyldes påvirkning fra legemiddelfirmaene som produserer disse. Legemiddelfirmaene samarbeider tett med nevrologene, finansierer deres studier av sine bremsemedisiner, og kan påvirke forsknings- og behandlingsvalg. Nevrologene opplyser i sitt svar at de ikke har forsket på HSCT fordi det ikke har lykkes å skaffe finansiering. Problemstillingen illustreres av de oppgitte interessekonfliktene i nevrologenes svar.

MS-forbundet og MS-pasientene har ikke registrert at norske nevrologer har vært pådrivere for HSCT eller for finansiering av HSCT. For å få fortgang i etablering av HSCT, har seksjonsoverlegen ved hematologisk seksjon (Haukeland) bedt Kunnskapssenteret om en metodevurdering. Til tross for bremsemedisinenes betydelige livskvalitetssenkende bivirkninger, har nevrologene utført svært få studier for å belyse dette. Jeg mener uttalelsen «Medikamentene tolereres ofte godt» viser at nevrologene bagatelliserer bremsemedisinenes bivirkninger. Opptil 45 % av MS-pasientene klarer ikke å bruke etablert bremsemedisinbehandling (9-11).

Behandling med monoklonale antistoffer har ikke vist tilnærmelsesvis like god behandlingseffekt som HSCT (4). Studier på HSCT har alltid manglet finansiering, og antallet HSCT-behandlede er derfor begrenset. Det er ikke utført observasjonsstudier på HSCT av MS-pasienter med kortvarig sykdom og lav til moderat sykdomsaktivitet. Nevrologene kan derfor ikke argumentere mot at disse får HSCT med den begrunnelsen at MS-pasienter med kortvarig og hissig sykdom har best effekt. Det er godt mulig at MS-pasienter med kortvarig sykdom og lav til moderat sykdomsaktivitet har best effekt av HSCT.

Dagens etablerte bremsemedisinbehandling er av gode grunner ikke godt etablert. Jeg er uenig i nevrologenes begrunnelser for å HSCT-behandle kun fem til ti MS-pasienter årlig. Omtrent 350 personer får MS hvert år i Norge. HSCT peker seg ut som den klart beste behandlingen, og helsemyndighetene må snarest mulig legge til rette for at langt flere kan få HSCT. HSCT er langt rimeligere enn bremsemedisinbehandling, og vil antakelig også gi store samfunnsøkonomiske besparelser. Jeg mener nevrologenes behandlingspraksis gavner legemiddelfirmaene på bekostning av MS-pasientene og de regionale helseforetakene som betaler for bremsemedisinene.

Litteratur

1. Myhr K, Beiske AG, Celius EG et al. Nasjonale faglige retningslinjer for diagnostikk, attakk- og sykdomsmodifiserende behandling av multippel sklerose. Nasjonale faglige retningslinjer 2011: 18.

2. Scalfari A, Knappertz V, Cutter G et al. Mortality in patients with multiple sclerosis. Neurology 2013; 81: 184-92.

3. Berner I. Stamcellstransplantation gjorde Ida fri från MS. Sveriges radio 2013.

4. Burman J, Iacobaeus E, Svenningsson A et al. Autologous haematopoietic stem cell transplantation for aggressive multiple sclerosis: the Swedish experience. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014.

5. Baldo B. Side Effects of Cytokines Approved for Therapy. Drug Saf 2014; 37: 921-43.

6. Glanz BI, Musallam A, Rintell DJ et al. Treatment Satisfaction in Multiple Sclerosis. International journal of MS care 2014; 16: 68-75.

7. Molyneux PD, Kappos L, Polman C et al. The effect of interferon beta-1b treatment on MRI measures of cerebral atrophy in secondary progressive multiple sclerosis 2000.

8. Rovaris M, Comi G, Rocca MA et al. Short-term brain volume change in relapsing–remitting multiple sclerosis 2001.

9. Portaccio E, Zipoli V, Siracusa G et al. Long-term adherence to interferon beta therapy in relapsing-remitting multiple sclerosis. Eur Neurol 2008; 59: 131-5.

10. Klauer T, Zettl UK. Compliance, adherence, and the treatment of multiple sclerosis. J Neurol 2008; 255 Suppl 6: 87-92.

11. Twork S, Nippert I, Scherer P et al. Immunomodulating drugs in multiple sclerosis: compliance, satisfaction and adverse effects evaluation in a German multiple sclerosis population. Curr Med Res Opin 2007; 23: 1209-15.