Diskusjon
Hovedfunn i studien var at flere pasienter behandles med allogen stamcelletransplantasjon samtidig som man ser bedre ettårsoverlevelse og flere overlevere uten residiv og uten transplantat-mot-vert-sykdom.
Det er flere årsaker til at flere transplanteres. De viktigste årsakene er trolig en aldrende befolkning der leukemier hovedsakelig rammer eldre pasienter, og at det ikke lenger er øvre aldersgrense for transplantasjon. Antall transplantasjoner i Norge var tidligere lavere enn i andre europeiske land. Mens det i 2013–14 ble utført 15 til 20 transplantasjoner per 1 million innbyggere i Norge, ble det i Sverige, Finland og Danmark utført 20 til 30 transplantasjoner per 1 million innbyggere (4). Aktiviteten i Norge er nå på samme nivå som andre nordiske land (5). I hvilken grad nye behandlingsformer kan erstatte transplantasjon, vil avgjøre behovet for tjenesten videre. For lymfom og B-lymfoblastleukemi er behandling med kimerisk antigenreseptor-T-celleterapi et alternativ for noen pasienter, mens for andre blodsykdommer er denne behandlingen så langt ikke tilgjengelig.
En viktig forutsetning for at flere pasienter kunne tilbys transplantasjon, var en reduksjon av behandlingsrelatert dødelighet. Dødelighet etter 100 dager sank fra 20 % i perioden 1985–2012 (2) til 8 % i studiens periode 3. Den viktigste årsaken til dette er mest sannsynlig endringene i forbehandling, med økt bruk av treosulfan. Sammenliknet med busulfan gir treosulfan mindre organskade, og flere studier viser bedre toleranse og minst like god antileukemisk effekt hos personer over 60 år (6, 7).
Reduksjon i akutt transplantat-mot-vert-sykdom og alvorlig kronisk transplantat-mot-vert-sykdom har trolig også bidratt til bedring i overlevelse fra periode 1 til periode 3. Spesielt reduksjon av kronisk transplantat-mot-vert-sykdom er viktig for livskvalitet og langtidsoverlevelse (8). Behandling med antithymocyttglobulin ble innført som profylakse mot transplantat-mot-vert-sykdom i periode 1. Antithymocyttglobulin gir en doseavhengig reduksjon av T-celler. En balansert reduksjon av donor-T-celler er nødvendig for å opprettholde antileukemisk effekt og samtidig forhindre transplantat-mot-vert-sykdom (9). Totaldose på 4–6 mg/kg er vist å effektivt redusere transplantat-mot-vert-sykdom uten samtidig å øke risiko for tilbakefall (10, 11). Selv om frekvensen av kronisk transplantat-mot-vert-sykdom er redusert og på nivå med andre studier, er ytterligere reduksjon ønskelig grunnet redusert livskvalitet assosiert med sykdommen.
En forventet bivirkning etter innføring av antithymocyttglobulinbehandling var flere tilfeller av Epstein-Barr-virusreaktivering. Økt bruk av antithymocyttglobulin ser imidlertid ikke ut til å ha påvirket risikoen for cytomegalovirusreaktiveringer. Andelen invasive soppinfeksjoner ble redusert, noe som antagelig var betinget i mildere forbehandling og innføring av profylakse mot muggsoppinfeksjoner (12).
Både transplantat-mot-vert-sykdom og behandlingsrelatert dødelighet påvirkes av valg av donor. Optimal donor og stamcellekilde er omdiskutert. En vevstypeidentisk søskengiver har vært ansett som bedre enn en matchet ubeslektet giver, men nye data antyder at ung matchet ubeslektet giver gir bedre resultat (13, 14). Ubeslektet giver benyttes nå hos majoriteten av pasientene. Siden eldre pasienter av naturlige årsaker har eldre søsken, påvirker en aldrende befolkning også valg av donor.
Kort observasjonstid var en av svakhetene ved studien, spesielt for siste toårsperiode. Residiv forekommer hovedsakelig første året etter transplantasjonen. Estimatet for både kronisk transplantat-mot-vert-sykdom og residiv endres noe med lengre observasjonstid. En annen mulig bias i studien er endret innrapporteringspraksis av kronisk transplantat-mot-vert-sykdom for pasienter under koronapandemien (i periode 3). Alle pasientene skal evalueres minst hver tredje måned ved transplantasjonssenteret. Dette sikrer konsistent rapportering, spesielt for kronisk transplantat-mot-vert-sykdom, der det kan være vanskelig å skille mellom mild, moderat og uttalt grad. Under koronapandemien ønsket noen pasienter heller kontroll ved lokalsykehus for å unngå offentlig transport til Oslo universitetssykehus.
Seksjon for stamcelletranplantasjon ved Oslo universitetssykehus er akkreditert i den europeiske organisasjonen for blod- og benmargstransplantasjon (EBMT) sitt kvalitetssystem og rapporterer kontinuerlig data til deres kvalitetsregister. Funnene i denne studien er sammenliknbare med resultatene ved andre sentre (15, 16). Denne gjennomgangen av data fra et internt kvalitetsregister viste at antall allogene stamcelletransplantasjoner har økt de siste seks årene, samtidig som overlevelsen er forbedret og risikoen for komplikasjoner redusert.