Behandling
Selv om IgA-nefropati har vært kjent i snart 60 år, har behandlingsmulighetene vært få. Støttebehandling med hemning av renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS) for å senke blodtrykk og redusere proteinuri kan bremse sykdomsutviklingen (16).
Bruken av immunsuppressive legemidler, hovedsakelig systemiske glukokortikoider, har vært omstridt. En studie har vist effekt på endepunkter som reduksjon av proteinuri og progresjon til terminal nyresvikt, men flere av de inkluderte pasientene hadde ikke mottatt anbefalt støttebehandling med RAAS-hemmere (17). En randomisert kliniske studie fra 2015 fant at glukokortikoider hadde effekt på reduksjon av proteinuri, men ikke på progresjon av nyresvikt (18), noe som støttes av norske data (19). Det har også blitt beskrevet betydelige bivirkninger knyttet til behandling med glukokortikoider (20).
Til tross for manglende evidens åpner de nylig oppdaterte internasjonale behandlingsanbefalingene for bruk av glukokortikoider hos pasienter med proteinuri med verdier på over 0,75 gram per døgn og eGFR-verdier på over 30 mL/min/1,73 m2, som er en mer liberal tilnærming enn retningslinjene fra 2012 (21, 22). Det finnes lite data på bruk av immunsuppressiver i Norge, men enkelte studiekohorter med norske pasienter viser at det er stor oppslutning rundt behandling med RAAS-hemmere, men at en er mer tilbakeholden med immunsuppresjon (11).
Tidligere har kun terminal nyresvikt eller død vært godkjent av legemiddelmyndighetene som endepunkt ved kliniske studier. Siden IgA-nefropati progredierer sakte, gjerne over flere tiår, har det ikke vært praktisk mulig å gjennomføre kliniske legemiddelstudier. I 2018 vedtok amerikanske og europeiske legemiddelmyndigheter å godkjenne reduksjon av proteinuri som klinisk endepunkt (23). Det har ført til fornyet interesse fra legemiddelindustrien, og det pågår nå en rekke kliniske legemiddelstudier med medikamenter som angriper forskjellige punkter i sykdomskaskaden. Nærmest klinisk bruk i Norge er kanskje budesonid (24), som er foreslått til vurdering i systemet Nye metoder. Resultatene fra en fase 3-studie er ventet i 2023. Også andre legemidler, blant annet flere komplementhemmere, evalueres i fase 3-studier (20, 25). En protokolldefinert analyse fra DAPA-CKD-studien (dapagliflozin and prevention of adverse outcomes in chronic kidney disease) i 2021 har vist at såkalte SGLT2-hemmere (natriumglukose-kotransportør 2-hemmere) kombinert med RAAS-hemmere reduserer risikoen for progresjon til terminal nyresvikt ved IgA-nefropati (26).
Inntil nye medikamenter er godkjent for klinisk bruk, mener vi den norske behandlingstradisjonen, med stor oppslutning rundt støttebehandling og samtidig restriktiv bruk av kortikosteroider, er fornuftig.