Kirurgisk behandling av infeksiøst ulnarisaneurisme

    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract

    BACKGROUND

    Infectious (traditionally known as mycotic) aneurysm is a rare condition for which there is no standardised treatment. We present the case of a patient treated with a simple proximal ligature.

    CASE PRESENTATION

    A male patient in his seventies with a biological aortic valve developed endocarditis. Shortly after hospital admission he noticed a painful swelling below the right elbow. Ultrasound and CT angiography revealed an infectious aneurysm in the proximal ulnar artery. Surgical treatment is recommended due to risk of growth and rupture, and the majority of authors describing the condition recommend excision. Our patient had a stenotic ulnar artery, allowing for a simple proximal ligature to block blood flow to the aneurysm. Full excision would have led to a longer operating time and a more complex procedure. After successful antibiotic therapy the patient recovered well, both from endocarditis and his infectious aneurysm.

    INTERPRETATION

    A simple proximal ligature could be an alternative approach given that the aneurysm is without circulation after surgery.

    Artikkel

    Infeksjonsbetinget aneurisme i arteria ulnaris er en sjelden tilstand uten standardisert behandling. Pasienten vår ble behandlet med enkel proksimal ligatur uten eksisjon av aneurismet.

    En mann i 70-årene oppsøkte fastlegen med fallerende allmenntilstand, dyspné og periodevis feber. Fra tidligere hadde han kostregulert diabetes og asymptomatisk atrieflimmer behandlet med betablokker og en direktevirkende oral antikoagulant. Tre år tidligere fikk han implantert en biologisk aortaventil på grunn av aortastenose.

    Han ble behandlet hos fastlegen med pivmecillinam 400 mg × 3 peroralt for en antatt urinveisinfeksjon. Etter fem dager ble det skiftet til trimetoprim-sulfa 160 mg/800 mg × 2 peroralt. Også denne var uten effekt, og etter tre dager ble pasienten innlagt i kommunal døgnenhet. Covid-19-test og urinstiks var negative, og han ble satt på cefotaksim 2 g × 3 intravenøst. Til tross for behandlingen hadde pasienten intermitterende feber, og han ble etter tre dager lagt inn i medisinsk avdeling.

    Ved undersøkelse i akuttmottaket hadde pasienten pollakisuri og feber. Han var i relativt god form, men framsto som mentalt uklar. Det var normale auskultasjonsfunn over hjertet. Temperatur målt i øret var 39,4 °C. EKG viste atrieflimmer, ellers normale funn. Blodprøver viste hemoglobin 9,5 g/dL (13,4–17,0), CRP 42 mg/L (< 5) og normale leukocyttverdier. Urinstiks viste utslag på erytrocytter 3+. Røntgen toraks viste normale funn.

    Pasienten ble innlagt i infeksjonsmedisinsk avdeling med diagnose infeksjon uten kjent fokus, men man antok urinveisinfeksjon. Han fikk intravenøst ampicillin 2 g × 6 og gentamicin dosert etter vekt.

    Blodkultur fra innkomst viste oppvekst av Enterococcus faecalis, sensitiv for ampicillin og vancomycin. Dyrkning av urin viste ingen vekst av bakterier. På bakgrunn av dette og at pasienten hadde en biologisk aortaventil, mistenkte man endokarditt. Pasienten ble undersøkt med transtorakal ekkokardiografi etter tre dager, uten funn. Med transøsofageal ekkokardiografi to dager senere fant man en pendulerende struktur oppfattet som en vegetativ prosess på den biologiske aortaventilen. I tillegg så man små tromber i venstre aurikkel.

    Etter intravenøs antibiotikabehandling falt CRP fra 45 mg/L på det høyeste til 22 mg/L. Pasienten var klinisk i god form og hadde ingen feber.

    Tolv dager etter innleggelsen merket pasienten en smertefull hevelse i høyre underarm. Ultralyd viste en utposning på a. ulnaris. CT-angiografi tatt samme dag bekreftet ultralydfunnet og viste et aneurisme på 7,5 × 4 cm (figur 1). Det var rikelig med aterosklerotiske forandringer distalt for aneurismet. Ved klinisk undersøkelse var det god sirkulasjon til hånden ved avklemming av a. ulnaris.

    På mistanke om infeksiøst aneurisme sekundært til bakteriell endokarditt ble pasienten operert i narkose. A. brachialis og delingen til a. radialis og a. ulnaris ble frilagt. Da vi klemte av a. ulnaris, opphørte pulsasjonen i aneurismet. Vi frila ikke hele aneurismet, men ligerte bare proksimalt i a. ulnaris. Etter ligatur var det god puls i a. radialis, og fingrene hadde normal farge og temperatur.

    Pasienten fikk dalteparin 10 000 + 7 500 IE subkutant på grunn av trombene i venstre aurikkel. Det var noe blødning fra hudsnittet de første postoperative dagene. Dette ble behandlet med kompresjon. Blødningen opphørte, og pasienten fortalte om bedring og minkende hevelse. Ultralydkontroll den sjette postoperative dagen viste ingen sirkulasjon i aneurismet.

    Total behandlingstid for endokarditten ble planlagt til seks uker – de første tre ukene med ampicillin og gentamicin intravenøst, deretter tre uker med intravenøs ampicillin i monoterapi. Da pasienten ble utskrevet til sykehjem for korttidsopphold etter 32 dager, sto han på ampicillin 2 g × 6 intravenøst.

    Pasienten møtte på karkirurgisk poliklinikk 2,5 måned etter operasjonen. Pulsen i a. radialis var god, men det var ingen palpabel puls i a. ulnaris. Han hadde ingen funksjonelle plager og normal kraft og sensibilitet i hånden. Hevelsen var betydelig mindre.

    Diskusjon

    Diskusjon

    Symptomatiske, perifere infeksjonsbetingede (tradisjonelt kalt mykotiske) aneurismer som følge av infeksiøs endokarditt har en insidens på 1–5 % (1). De vanligste lokalisasjonene er intrakraniale kar, etterfulgt av abdominale kar og ekstremiteter (1). Infeksiøse aneurismer oppstår som følge av infiserte emboluser i en karvegg. Man anbefaler operasjon, siden svekkelsen i karveggen vil føre til at aneurismet vokser og etter hvert rumperer (2). I flere publiserte kasuistikker anbefales rask reseksjon uten rekonstruksjon for å unngå ny infeksjon, spesielt i fremmedmateriale (3).

    En oversiktsartikkel om infiserte aneurismer i overekstremitetene viste at venstre a. brachialis var hyppigst affisert, trolig grunnet intravenøst rusmisbruk hos høyrehendte brukere. Endokarditt var den nest hyppigste årsaken til infiserte aneurismer i overekstremitetene (4). Infeksiøse aneurismer i underarmen er bare rapportert i enkeltkasuistikker. De fleste av disse er i a. radialis som følge av katetre i arterien. I de få tilfellene der a. ulnaris var involvert, var hovedårsaken endokarditt, med Staphylococcus aureus som vanligste bakterie (4). Blant de opererte pasientene fikk alle utført minst eksisjon av aneurismet med ligatur. Noen få fikk anlagt bypass med venegraft. Ingen av pasientene ble operert bare med proksimal ligatur, slik vi gjorde.

    Vår kasuistikk indikerer at simpel ligatur av infeksiøst aneurisme i a. ulnaris kan være en behandlingsmulighet i enkelte tilfeller, så sant man oppnår pulsløshet i aneurismet og sirkulasjonen i hånden er tilfredsstillende via a. radialis og kollaterale årer. Pasienten hadde et stort aneurisme, og full eksisjon ville trolig ført til raskere klinisk bedring. Men inngrepet ville blitt mer omfattende og tidkrevende og ville gitt økt risiko for komplikasjoner. På den annen side gir manglende eksisjon økt risiko for abscessutvikling i aneurismet.

    Pasienten har gitt samtykke til at artikkelen blir publisert.

    Artikkelen er fagfellevurdert.

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media