En mann i 50-årene med smerter i hode, nakke og øregang

En mann i 50-årene med opprinnelse fra et land i Midtøsten oppsøkte fastlege på grunn av smerter i hodet, ikke-utstrålende nakkesmerter og plager fra venstre øre. Han hadde hatt et vekttap på 20 kilo i løpet av de siste seks månedene. Fra tidligere var han behandlet for latent tuberkulose. Han var overvektig og hadde kjent medikamentelt behandlet hypertensjon og ikke-insulinkrevende diabetes mellitus type 2. Han hadde terminal nyresvikt og gikk til hemodialyse.

De aktuelle plagene debuterte under et opphold i hjemlandet. Først tilkom smerter fra venstre øre, etter hvert også i nakken og hodet. Pasienten hadde oppsøkt lege i hjemlandet og fått behandling med øredråper mot antatt infeksiøs ekstern otitt, uten effekt.

Da pasienten kom tilbake til Norge, tok han kontakt med fastlege (dag 0), som henviste ham til øre-nese-hals-lege. Der ble det startet tampongbehandling med hydrokortison, oksytetrasyklin og polymyksin B (Terra-Cortril Polymyxin B) mot ekstern otitt (dag 7), og legen henviste pasienten til ultralydundersøkelse med spørsmål om kronisk parotitt. Ultralyd viste reaktive lymfeknuter i glandula parotis, men ellers ingen patologi.

Pasienten ble ikke bedre, og fastlege henviste ham til MR av hodet (dag 66), som viste betydelige mastoidalcellefortetninger på venstre side og moderate fortetninger på høyre side. Blodprøver tatt i forbindelse med rutineoppfølgning av dialysepasienter viste på samme tid SR 106 mm/t (referanseområde < 20), CRP 27 mg/L (0–7) og leukocytter 9,7 × 10⁹/L (3,9–9,8 × 10⁹).

Det var ingen kliniske tegn til mastoiditt og ellers kun sparsomme funn gjort av øre-nese-hals-lege (dag 101). Ytre øre og øregang var normale ved undersøkelse, trommehinnen var upåfallende med luft i mellomøret, og mastoideus var uten hevelse eller ømhet. Det ble konkludert med at mastoidalfortetningene på MR ikke representerte patologi med behandlingsindikasjon. Det ble også tatt dyrkningsprøve fra ytre øregang, og det tilkom vekst av Aspergillus flavus. Pasienten ble så henvist til MR-undersøkelse av cervikalcolumna.

I påvente av poliklinisk MR-undersøkelse eskalerte pasientens kjente plager. Ca. seks måneder etter symptomdebut ble han lagt inn ved nyreseksjonen (dag 111). Ved innleggelse var han afebril, det ble funnet palpasjonsømhet og lett hevelse over C4–C5, og senkningsreaksjonen var fortsatt over 100 mm/t. Det ble rekvirert CT-undersøkelse av cervikalcolumna (figur 1), som ble utført samme dag. Denne viste osteolytiske forandringer i corpus av C2 og større deler av dens axis. Det var flere synlige lymfeknuter langs cervikalcolumna. Som bifunn fant man fortsatt fortetninger i mastoidalcellene bilateralt.

Etter anbefaling fra radiologene ble det gjort MR-undersøkelse av cervikalcolumna (dag 112). Denne viste osteolytisk lesjon posteriort i dens axis. Det var diffust margødem både i dens axis og i tilstøtende deler av C1, samt paravertebralt bløtvevsødem fra C1 til C5. I tillegg var det signalforandringer i clivus og venstre caput mandibulae, og tegn til synovitt i venstre kjeveledd.

Pasienten var innlagt i litt over tre uker (dag 111–136). I løpet av den tiden gjennomgikk han en omfattende utredning med CT av thorax, abdomen og bekken, PET, finnålsbiopsi fra to lymfeknuter på halsen og gastroskopi med biopsi. Det tilkom vekst av Cutibacterium acnes fra en lymfeknutebiopsi, som ble tolket som forurensning. Det ble ikke påvist malignitet eller granulomatøs sykdom eller gjort andre funn enn det som allerede var beskrevet. Serumelektroforese var uten monoklonale bånd, og immunologiske analyser som revmatoid faktor, antinukleære antistoffer, komplementfaktor C3 og komplementfaktor C4 var alle normale.

Testen QuantiFERON-TB Gold Plus var som forventet positiv, da pasienten tidligere var behandlet for latent tuberkulose. Det ble imidlertid ikke påvist syrefaste staver i lymfeknutebiopsi, og biopsien var også negativ for Ziehl-Neelsen-farging. Det ble derfor konkludert med at pasienten mest sannsynlig ikke hadde aktiv tuberkulose som årsak til den aktuelle sykdommen. Sarkomgruppen konkluderte med at det var liten sannsynlighet for at nevnte funn i cervikalcolumna var sekundært til sarkom eller kordom (dag 120).

Etter diskusjon med nevrokirurg fant man indikasjon for lokal fiksering med sement og skrue i axis (C2) i narkose (dag 135) og samtidig diagnostisk benbiopsi (figur 2).

CT av cervikalcolumna etter operasjon viste at skruen og sementen var godt plassert. Det var imidlertid økende osteolytiske forandringer i atlas (C1). Pasienten hadde mindre smerter etter operasjonen og ble skrevet ut i påvente av svar på benbiopsi. Det ble planlagt kontroll-CT av cervikalcolumna etter seks uker.

Etter utskrivning var pasienten til en poliklinisk benmargsundersøkelse (dag 169). Resultatene ble beskrevet som normale.

Smertene som initialt hadde avtatt, økte på ny i styrke. Ny CT av cervikalcolumna tatt poliklinisk seks uker etter operasjon (dag 176) viste progresjon av osteolytiske forandringer med total destruksjon av C3, partiell destruksjon av C4 og betydelig akseavvik i cervikalcolumna og cervikale del av medulla spinalis. Pasienten hadde nå symptomer i form av utstrålende smerter i alle ekstremiteter ved ekstensjon av nakken, og han hadde problemer med å gå. Han ble lagt inn på nevrokirurgisk avdeling (dag 177) og gjennomgikk operasjon i narkose med korpektomi av C3–C5, fremre fiksering med plate og bakre fiksering fra occiput til C6 (dag 180). Det ble tatt ny benbiopsi peroperativt fra corpus av C3–C4.

I benbiopsiene (dag 135 og 180) ble det funnet traumatisert vev med utpreget uspesifikk, akutt og abscessaktig inflammasjon med granulasjonsvevsforandringer og ombygningsprosess i ben. Det ble ikke funnet tegn til malignitet, det var ingen vekst av mykobakterier, og det ble ikke påvist brucella. Det tilkom imidlertid vekst av A. Flavus og C. Acnes i den ene benbiopsien (fra dag 180).

Det ble startet antimykotisk behandling (dag 185) i form av isavukonazol (200 mg × 3 daglig i 48 timer, etterfulgt av 200 mg × 1 daglig) og anidulafungin (200 mg × 1 daglig i 24 timer, etterfulgt av 100 mg × 1 daglig) intravenøst i en måned. Videre var planen monoterapi med isavukonazol (200 mg × 1 daglig) intravenøst i ytterligere en måned, og deretter ny radiologisk undersøkelse av cervikalcolumna før ev. overgang til peroral behandling med isavukonazol.

Det ble rekvirert CT-undersøkelse av caput, thorax og abdomen (dag 186) for å kartlegge eventuelle lesjoner. Med unntak av fortetninger i mastoidalcellene forelå det ikke funn som ga mistanke om soppinfeksjon i andre organer. Pasienten ble spinalpunktert, og det tilkom ikke vekst av sopp eller bakterier ved dyrkning. Det ble heller ikke påvist sopp-DNA i cerebrospinalvæsken.

Det ble funnet indikasjon for punksjon for tømming av mellomøresekret (dag 194), som ble gjennomført uten narkose. Sekretet ble sendt til dyrkning, og det var ikke vekst av sopp, men prøven var blitt tatt under pågående antimykotisk behandling.

På CT av cervikalcolumna tatt etter fire uker med intravenøs antimykotikabehandling (dag 213) fant man postoperative forandringer med tegn til økende destruksjon av skive C6–C7, økt avstand mellom dens axis og fremre atlasbue og høydereduksjon i leddet mellom C1 og C2 på høyre side. I tillegg ble det bemerket pseudoaneurisme utgående fra høyre arteria carotis interna, som senere ble lukket endovaskulært (dag 219).

Etter nesten åtte uker på sykehus (dag 177–231) ble pasienten skrevet ut til et rehabiliteringsopphold. Han var motivert for trening og hadde mindre smerter. Han forflyttet seg uten hjelpemidler, mestret dagliglivets gjøremål og hadde ikke lenger radierende smerter til ekstremiteter.

Etter to og en halv ukes rehabilitering i kommunal institusjon, ble pasienten skrevet ut til hjemmerehabilitering i regi av kommunen. Etter kort tid fikk han på ny økende nakkesmerter med utstråling til venstre arm og ben. Han hadde problemer med å holde hodet oppe og gikk med flektert nakke. Pasienten ble reinnlagt (dag 276), og ny CT-undersøkelse (figur 3) viste brudd i processus spinosus på C6 og destruksjon i corpora av C6–C7 og Th1. Det var også mistanke om en lesjon i Th3.

Etter diskusjon med infeksjonsmedisinere og nevrokirurger ble det funnet indikasjon for operasjon med bakre fiksering med bruk av ben fra ribben ned til Th3 (figur 4). Dette ble gjort i narkose, og det ble også gjennomført korpektomi av C6, C7 og Th1 og tatt nye benbiopsier (dag 281). Pasienten stod på dette tidspunktet på monoterapi med peroral isavukonazol (200 mg × 1 daglig). Behandlingen med intravenøs anidulafungin (100 mg × 1 daglig) ble gjeninnsatt og behandlingen med isavukonazol per os kontinuert. Konsentrasjonen av isavukonazol lå i flere prøver på terapeutisk nivå, og minste hemmende konsentrasjonsverdier for både isavukonazol og anidulafungin for A. flavus var lave.

Behandlingen ble revurdert, og det ble besluttet å fortsette antimykotisk behandling med intravenøs amfotericin B (250 mg × 1 daglig), med overgang til peroral vorikonazol (200 mg × 2 daglig) etter to uker. Monoterapi med peroral vorikonazol ble deretter gitt i ti uker. Endring i antimykotisk behandling ble gjort etter anbefaling fra infeksjonsmedisinere i henhold til funn og klinisk forløp. I tillegg ble det startet antibiotikabehandling mot C. acnes. Mikroben ble initialt påvist med sparsom vekst i en lymfeknutebiopsi samt middels rik vekst i en benbiopsi, men ble da tolket som forurensning fra pasientens hudflora. Dette ble nå revurdert, og pasienten ble satt på behandling med intravenøs ceftriakson (2 g × 1) i to uker og deretter peroral behandling med amoksicillin/klavulansyre (500/125 mg × 2 daglig) i en måned. Totalt fikk pasienten seks måneders antimykotisk behandling samt en og en halv måneds behandling med antibiotika.

Etter fire og en halv uke på sykehus (dag 276–308) ble pasienten på ny utskrevet til et to ukers rehabiliteringsopphold i hjemkommunen. Pasientens allmenntilstand kom seg gradvis, smertene avtok, og han kom som tidligere til planlagte intermitterende hemodialyser. Ved poliklinisk kontroll elleve uker etter siste sykehusopphold (dag 387) viste ny CT av cervikalcolumna stabile forhold uten nytilkomne destruksjoner og med implantater i god posisjon. Pasienten var uten antimykotisk eller antibakteriell behandling og oppegående. Han var plaget av svak stemme og av at tre ulnare fingre på venstre hånd ikke fungerte optimalt.