Diskusjon
Tidlig i sykdomsforløpet fremviste pasienten beskjedne symptomer med knesmerter som raskt ble bedre, samt smerter i høyre fot som først var antatt å stamme fra et traume mot foten. Både hematologisk status og røntgen av foten var normal, og plagene ble behandlet symptomatisk uten at man klarte å påvise noen sikker underliggende tilstand. Fire måneder etter symptomdebut fikk han problemer med å belaste foten. Dette er et alarmsymptom, men dessverre ble ikke ny, supplerende diagnostikk iverksatt. Etter ytterligere en måned med tiltagende gangsmerter og etter hvert nattesmerter ble det tatt et nytt røntgenbilde. Dette utløste utredningen som ledet frem til riktig diagnose. Kasuistikken er et eksempel på en utredning der mange faggrupper i både primær- og spesialisthelsetjenesten er involvert, men der manglende kommunikasjon og helhetlig oversikt muligens resulterte i en forsinket diagnose.
Akutt leukemi er den vanligste kreftsykdommen som rammer barn (0–18 år). Det var 44 nye tilfeller i Norge i 2020, og akutt lymfatisk leukemi utgjorde 80 % av tilfellene (2). Med moderne behandlingsprotokoller er prognosen hos barn god med femårsoverlevelse opp mot 94 % (1). Diagnosen stilles ved påvisning av > 25 % umodne B- eller T-lymfoblaster i benmargen (1, 3). Vanlige symptomer på leukemi skyldes affeksjon av de hematologiske cellelinjene: økt blødningstendens eller hudblødninger grunnet trombocytopeni, blekhet og fatigue grunnet anemi, samt feber og økt infeksjonstendens grunnet nøytropeni (4). Ekstramedullær affeksjon kan gi palpable leukemiske infiltrater i for eksempel hud, testikler og lymfeknuter. Muskel- og skjelettsymptomer er vanlig ved leukemi og forekommer hos opptil en tredjedel av pasientene, oftest ved B-akutt lymfatisk leukemi (5, 6). Disse symptomene kan være diagnostisk utfordrende, da de ofte opptrer alene (7). I en retrospektiv analyse av 783 barn med akutt lymfatisk leukemi fant man at de som presenterte med muskel- og skjelettsymptomer, oftere hadde normale verdier av leukocytter, trombocytter og hemoglobin, og sjeldnere hadde hepato- og splenomegali (5). Dette gjør at symptomene ofte oppfattes å ha ortopedisk eller revmatologisk årsak (8). Forsinket diagnose ser ikke ut til å påvirke prognosen, muligens fordi det da dreier seg om mindre aggressive former (5, 7).
Vår kasuistikk passer inn i kategorien av leukemier som presenterer seg med sparsomme muskel- og skjelettsymptomer samt lite utslag ved supplerende diagnostikk. Likevel har studier vist at visse symptomer og funn er positive prediktorer for å oppdage akutt lymfatisk leukemi hos barn med skjelettsmerter. En retrospektiv multisenterstudie av 277 barn som fikk diagnosen akutt lymfatisk leukemi eller juvenil revmatoid artritt, fant at nattesmerter, lavt leukocyttnivå (< 4 × 109/L), lavt til normalt trombocyttnivå (150–250 × 109/L) og lavt hemoglobinnivå (< 11 g/dL) var positive prediktorer for akutt lymfatisk leukemi (9). Lavt leukocyttnivå, lavt til normalt trombocyttnivå og nattesmerter resulterte i en sensitivitet på 100 % og en spesifisitet på 85 %. Antinukleære antistoffer (ANA), utslett og objektive tegn på artritt er ikke nyttige for å differensiere leukemi og barneleddgikt (9).
I dag er ultralyd- og MR-undersøkelse ansett som de beste bildemodalitetene for å vurdere mistenkt barneleddgikt (10). Røntgenundersøkelse er mindre presist, men nyttig for evaluering av differensialdiagnoser. Det er vist god presisjon for å identifisere leukemi hos pasienter med skjelettsmerter ved tilstedeværelse av selv subtile funn ved konvensjonell røntgen (11). Ved tilstedeværelse av metafyseale bånd med lav tetthet, osteolyse, periostreaksjon eller osteosklerose observerte man en sensitivitet på 90,0 % og en spesifisitet på 99,8 % (11). I vårt tilfelle var det første røntgenbildet uten patologiske funn og hematologisk status normal. Ved symptomforverring og smerter ved belastning fire måneder etter symptomdebut ble det dessverre ikke gjort ny bildediagnostikk. Sett i ettertid kunne man vurdert indikasjonen for ny røntgenundersøkelse eller MR-undersøkelse allerede da man bemerket dette alarmsymptomet.
I retrospekt kunne leukemiske infiltrater i testiklene og under øynene ha gjort at diagnosen ble stilt på et tidligere tidspunkt. Det forelå en smertefri skrotal hevelse litt over to måneder før diagnosetidspunktet. Selv om dette i utgangspunktet er et alarmerende funn, ble nok disse plagene tillagt mindre vekt, da det ved to ultralydundersøkelser og under operasjon ble beskrevet normalstore testikler og forstørret bitestikkel. Ved leukemi er skrotal hevelse et sjeldent debutsymptom, og det er i en studie vist å forekomme hos kun 1,9 % av gutter under 15 år (12). Leukemiske hudinfiltrater er også et sjeldent debutsymptom ved akutt leukemi, og oftest assosiert med akutt myelogen leukemi (AML) (13). I vårt tilfelle ble infiltratene under huden bemerket kun noen dager før diagnosen ble stilt.
Selv om akutt leukemi hos barn ofte presenterer seg med atypiske symptomer, er det som regel en konstellasjon av flere symptomer og funn eller avvikende cellelinjer i blodet. Likevel har muskel- og skjelettsymptomer ved akutt leukemi en tendens til å oppstå uten ledsagende symptomer eller funn. Leukemi bør derfor vurderes som differensialdiagnose ved muskel- og skjelettplager, særlig ved tilstedeværelse av alarmsymptomer. Ved klinisk indikasjon er det også viktig å undersøke testikler hos gutter. Testikkelhevelse skal alltid anses patologisk og utredes. Det burde være lav terskel for supplerende diagnostikk, inkludert blodprøver, røntgenundersøkelse og ultralydundersøkelse, ved uavklarte skjelettsmerter og skrotal hevelse. Dette vil i de fleste tilfeller gi mistanke om leukemi som underliggende diagnose.