Diskusjon
Felles for de fire barna var at alle presenterte hevelse over underkjeven med varierende grad av smerte uten feber. Kjeveosteomyelitter er oftest assosiert med tanninfeksjoner, noe ingen av pasientene hadde. Likevel ble sykdomsbildene primært oppfattet som infeksiøse osteomyelitter og behandlet kirurgisk og med antibiotika.
Mikrobiologiske prøver ble i hovedsak tatt transoralt. I det ene tilfellet hvor man gjorde en transkutan, steril tilgang, fant man ingen bakterievekst. Mulig kontaminasjon fra munnhule og tidligere antibiotikabruk gjør at mikrobiologiske prøver tatt fra underkjeven må tolkes med varsomhet. Muligheten for ikke-bakteriell osteomyelitt ble vurdert sent, og hos enkelte av pasientene kunne man ikke være sikker på om dette var den primære diagnosen eller om tilstanden utviklet seg som reaksjon på en forutgående infeksjon. Pasient 1 hadde en typisk presentasjon av infeksiøs osteomyelitt, mens pasient 2 sannsynligvis hadde en selvbegrensende og immunindusert kronisk ikke-bakteriell osteomyelitt, som feilaktig ble behandlet med langvarig antibiotikakur. Forløpet hos pasient 3 tyder på en langvarig og residiverende kronisk ikke-bakteriell osteomyelitt. Pasient 4 hadde osteomyelitt med usikker patogenese som følge av underliggende sykdom.
Osteomyelittbegrepet benyttes tradisjonelt om en infeksiøs tilstand og deles gjerne inn i akutt og kronisk osteomyelitt. Den akutte varianten viser klare inflammasjonstegn med hevelse, puss og ofte fistler. Denne kan gå over i en mer kronisk fase med mindre dramatiske kliniske symptomer ((1,2), s. 56–65), men som også kan innbefatte puss og sekvestre.
Kronisk ikke-bakteriell osteomyelitt er en idiopatisk inflammatorisk tilstand. Den inflammatoriske forstyrrelsen skyldes trolig ubalansert cytokinuttrykk fra medfødte immunceller. Tilstanden beskrives derfor i nyere tid også som en autoinflammatorisk tilstand (3). Kronisk ikke-bakteriell osteomyelitt omfatter et vidt klinisk spektrum fra ganske milde, unifokale og tidsavgrensede beninflammasjoner til forlengede, multifokale, residiverende og noen ganger destruktive forløp. Den mest alvorlige presentasjonsformen kalles også kronisk residiverende multifokal osteomyelitt (1,3,4). Termen Garrès skleroserende osteomyelitt, som brukes av mange klinikere, betegner en lavgradig kjeveosteomyelitt med hittil antatt infeksiøst opphav, uten puss eller bendestruksjon, men med sklerosering og påleiring av ben. Tilstanden er også beskrevet som osteomyelitt med proliferativ periostitt. Patogenesen ved Garrès skleroserende osteomyelitt er dårlig definert, og sannsynligvis burde mange tilfeller vært diagnostisert som kronisk ikke-bakteriell osteomyelitt og behandlet deretter. Tabell 1 oppsummerer terminologien som i dag brukes i litteraturen om kjeveosteomyelitt.
Tabell 1
Terminologi brukt i litteraturen om bakterielle og ikke-bakterielle osteomyelitter i kjeveben. Fremstillingen er basert på forfatternes kjennskap til litteraturen og hvordan de ulike termene brukes i praksis.
| Norsk term | Engelsk term (forkortelse) | Forklaring |
|---|
| Bakteriell osteomyelitt | |
| Akutt osteomyelitt | Acute osteomyelitis (AO) | Bakteriell, mindre enn fire uker med kliniske symptomer |
| Sekundær kronisk osteomyelitt | Secondary chronic osteomyelitis (SCO) | Bakteriell, mer enn fire uker med kliniske symptomer |
| Ikke-bakteriell osteomyelitt | |
| Kronisk ikke-bakteriell osteomyelitt / primær kronisk osteomyelitt1, 2 | Chronic non-bacterial osteomyelitis (CNO) / primary chronic osteomyelitis (PCO) | Idiopatisk inflammatorisk tilstand |
| | Garrès skleroserende osteomyelitt1 | | Garrè's osteomyelitis | |
| | Kronisk skleroserende osteomyelitt1 | | Chronic sclerosing osteomyelitis (CSO) | |
| | Diffus skleroserende osteomyelitt2 | | Diffuse sclerosing osteomyelitis (DSO) | |
| Kronisk residiverende multifokal osteomyelitt | Chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO) | Multifokal kronisk ikke-bakteriell osteomyelitt |
| Juvenil primær kronisk osteomyelitt | Juvenile primary chronic osteomyelitis (JPCO) | Kronisk ikke-bakteriell osteomyelitt hos barn og unge |
| Assosierte tilstander | |
| SAPHO-syndrom | SAPHO | Synovitt, akne, pustler, hyperostose, osteitt. Assosiert med kronisk ikke-bakteriell osteomyelitt |
Kronisk ikke-bakteriell osteomyelitt er assosiert med smerte, trismus, lymfadenopati og hevelse. Smertene kommer typisk i perioder, og er som regel nattlige og intense. Ofte ser man eksaserbasjoner og remisjoner over flere år (1), (5–7). Det finnes ingen laboratorietest som er diagnostisk for tilstanden (3, 8), men røntgenbilder er ofte vesentlige for korrekt diagnostikk. Det er fravær av puss, fistler og bensekvestre. Tilstanden kan ramme barn, med typisk debut i alderen fra syv til tolv år, men kan forekomme i alle aldre (1, 9), s. 161–5). Affeksjon av sternum er hyppigere hos voksne, mens clavicula og lange rørknokler er predileksjonssted hos barn ((10). Hos barn tyder noen data på at lesjoner i kjevene er mer vanlig enn man tidligere har trodd. I en studie hadde 24 % av barn med kronisk ikke-bakteriell osteomyelitt lesjoner i underkjeven. 20 av 70 pasienter hadde unifokal sykdom, og hos disse var underkjeven den hyppigst affiserte knokkelen (12 pasienter) (11).
Kronisk ikke-bakteriell osteomyelitt i underkjeven har en rekke differensialdiagnoser: fibroossøse tilstander (f.eks. fibrøs dysplasi, Pagets sykdom, kjerubisme), benigne tumorer (f.eks. ossifiserende eller ikke-ossifiserende fibrom, sentralt kjempecellegranulom og odontogene tumorer) og maligne tilstander (f.eks. sarkom) (1,12). For riktig diagnose er tidlig benbiopsi viktig. Aseptiske metoder er å foretrekke for å unngå feilaktig diagnostisering med infeksiøs etiologi (13). I kjeveregionen innebærer dette at man oftere bør vurdere en transkutan tilgang selv om det innebærer incisjon i hud og mulig arrdannelse for pasienten.
Uklarhet rundt osteomyelittbegrepet bidrar sannsynligvis til at både diagnostikk og behandling av kronisk ikke-bakteriell osteomyelitt i kjevene ikke er standardisert. Pasienter blir ofte først behandlet med antibiotika for antatt infeksiøs osteomyelitt og deretter med kirurgisk debridering. Det er grunn til å tro at flere osteomyelitter behandles unødvendig med antibiotika (13). Langtidsbehandling med antibiotika, som tradisjonelt er anbefalt ved osteomyelitt, kan forsinke korrekt diagnostisering, også fordi visse typer antibiotika har en antiinflammatorisk effekt.
Kronisk ikke-bakteriell osteomyelitt er fremdeles en eksklusjonsdiagnose der manglende effekt av antibiotika og fravær av infeksiøse mikrober peker mot diagnosen, understøttet av klinisk forløp og røntgenfunn. Tilstanden er sannsynligvis underdiagnostisert, og det er viktig å være oppmerksom på diagnosen tidlig i et sykdomsforløp. I de fleste tilfeller vil ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) være førstevalg som behandling (12). Bruk av benremodulerende medikamenter som bisfosfonater kan være et effektivt alternativ, særlig ved manglende effekt av NSAID-preparater (8,14).
Det bør etter vår oppfatning utarbeides klarere kriterier for å skille de bakterielle fra de ikke-bakterielle osteomyelittene, og dette bør gjenspeiles i terminologien. Ikke-bakterielle osteomyelitter er antakelig vanligere enn tidligere antatt også i kjevene (4). For å unngå misforståelser og forsinket behandling anbefaler vi at osteomyelitter alltid omtales som enten bakterielle eller ikke-bakterielle. For ikke-bakterielle osteomyelitter er kronisk ikke-bakteriell osteomyelitt (på engelsk chronic non-bacterial osteomyelitis, CNO) sannsynligvis den mest anerkjente betegnelsen, og den bør være dekkende også for eventuelle undergrupper.
Selv om de fire tilfellene av osteomyelitt debuterte med likeartede symptomer, representerer de ulik etiologi og ulike behandlingsbehov. Pasientserien belyser således viktigheten av at hver pasient vurderes individuelt, og at tverrfaglig utredning og samarbeid ofte er nødvendig for riktig diagnose og behandling.