En ung kvinne med langvarig kvalme, oppkast og hikke

En ung kvinne ble innlagt ved medisinsk avdeling på sitt lokale sykehus etter ti dagers sykehistorie med kvalme og oppkast flere ganger daglig. Kvalmen var persisterende og uten fluktuasjoner i intensitet, verken i hvile, i aktivitet eller ved stillingsendring, og hun kastet opp etter hvert måltid. Den forutgående måneden hadde hun vært noe forstoppet, men ellers følt seg frisk. Hun var ikke lyssky eller svimmel, og hadde ikke magesmerter eller hodepine. Tre dager før innleggelsen fikk hun en vedvarende hikke som holdt henne våken om nettene. Hun var til konsultasjon hos legevaktslege tre ganger i løpet av uken før innleggelsen, og ved siste konsultasjon rapporterte hun at hun hadde sett blod og slim i avføringen. Legevaktslege oppfattet tilstanden som en uavklart tilstand med behov for øyeblikkelig utredning, og la henne inn ved medisinsk avdeling på lokalsykehuset. Ved innkomst var hun afebril med temperatur 37,2 °C og respiratorisk og sirkulatorisk ubesværet med respirasjonsfrekvens 12 pust/min, pulsfrekvens 72 slag/min og blodtrykk 118/78 mm Hg. Ved klinisk undersøkelse var det normal organstatus. Kliniske biokjemiske prøver viste hyponatremi 135 mmol/L (referanseområde 137–145), hypokalemi 3,0 mmol/L (3,5–5,0) og lett trombocytose 439 × 10⁹/L (165–387 × 10⁹), men ellers normale verdier, blant annet CRP < 1 mg/L (< 5), Hb 13,9 g/dL (11,7–15,3), leukocytter 10,5 × 10⁹/L (3,5–11,0 × 10⁹/L), ALAT < 10 U/L (10–45), ALP 67 U/L (42–102), amylase 51 U/L (25–120) og bilirubin 14 µmol/L (< 21). Analyse av kalprotektin i feces viste lett forhøyet verdi på 215 mg/kg (< 50). Ultralydundersøkelse av abdomen viste normale forhold ved pankreas, lever, galleveier, milt, nyrer og urinblære. På røntgenoversiktsbilde av abdomen var det funn forenelige med obstipasjon.

Diagnosen var uavklart, og pasienten ble henvist til endoskopiske undersøkelser og ytterligere billeddiagnostikk. Gastroskopi, koloskopi, røntgen av tynntarmspassasje og CT av abdomen avdekket ikke patologi, annet enn en lett, distal øsofagitt ved gastroskopi og fortykket tykktarmslimhinne ved koloskopi, som ble oppfattet som forandringer sekundært til langvarig oppkast og obstipasjon. Mikrobiologiske undersøkelser viste negativ hepatittserologi og funn forenelige med tidligere gjennomgått infeksjon med cytomegalovirus og Epstein-Barr-virus. Det ble ikke påvist antinukleære antistoffer eller lupusantikoagulant.

Kvinnen hadde vansker med å ta til seg tilstrekkelig mat og drikke på grunn av uttalt kvalme og måltidsutløst oppkast, og fikk derfor nasogastrisk sonde kort tid etter innleggelsen. Hun fortsatte imidlertid å kaste opp etter administrasjon av ernæring og medikamenter gjennom sonden. En uke etter innleggelsen ble det påvist en stigning i konsentrasjonen av ASAT (57 U/L) og ALAT (127 U/L) til henholdsvis 1,6 og 2,8 ganger øvre referanseverdi, men dette normaliserte seg spontant i løpet av den påfølgende uken.

Ni dager etter innleggelsen fikk hun total parenteral ernæring via sentralt venekateter på grunn av vansker med ernæring, inkludert via nasogastrisk sonde. Allmenntilstanden bedret seg etter dette. Pasienten ble evaluert og fulgt opp av ernæringsfysiolog, og hun klarte klarte gradvis å ta til seg noe mat gjennom munnen. Parenteral næringstilførsel ble trappet ned og seponert helt etter til sammen fem dagers tilførsel. Sentralt venekateter ble fjernet.

Fire dager etter utskriving ble kvinnen reinnlagt grunnet forverring av plagene. De første to dagene etter utreise klarte hun å få i seg noe mat og drikke, men deretter fikk hun igjen akutt kvalme og oppkast rett etter matinntak. Kliniske biokjemiske analyser var i hovedsak uendrete eller normaliserte sammenlignet med ved første gangs innleggelse: natrium 141 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L og lett trombocytose 452 × 10⁹/L, men ellers normale verdier, blant annet CRP < 1 mg/L, Hb 14,0 g/dL, leukocytter 7,7 × 10⁹/L, ALAT 34 U/L, ALP 71 U/L og bilirubin 6 µmol/L. 30 dager etter symptomdebut ble det gjort MR-undersøkelse av hodet med spørsmål om sentralnervøs årsak til kvalmen. Det ble påvist en signalforandring i medulla oblongata som målte 4 mm i aksialplan og 11 mm i kraniokaudal retning (figur 1). Den var hyperintens på T2-vektede bilder, hypointens på T1-vektede bilder, og hadde et svakt høysignal på diffusjonsvektede bilder. Lesjonen ladet ikke kontrast. Det var ingen andre patologiske signalavvik.

Gjennom sykdomsforløpet hadde pasienten tapt 7 % av kroppsvekten. Hun var fremdeles svært kvalm, hadde persisterende hikke, var ikke i stand til å beholde mat og drikke og ble hydrert og ernært utelukkende parenteralt. Som ledd i utredningen av en mulig inflammatorisk lesjon i sentralnervesystemet ble det utført lumbalpunksjon og analyser for tilstedeværelse av antistoffer assosiert med inflammatoriske sykdommer i sentralnervesystemet. I cerebrospinalvæsken ble det funnet lett forhøyet celletall (4 × 10⁶/L, referanseområde < 3 × 10⁶) og normal konsentrasjon av protein (0,21 g/L, 0,15–0,50) og IgG (0,02 g/L, 0,00–0,04). Det ble ikke påvist IgG-bånd ved isoelektrisk fokusering av cerebrospinalvæsken. Undersøkelse av antistoff mot akvaporin-4 (anti-AQP4) i serum var svakt positiv, og antistoff mot myelinoligodendrocytt-glykoprotein (anti-MOG) negativ. Det ble ikke påvist anti-AQP4 eller anti-MOG i cerebrospinalvæsken.