Høysensitiv troponin I-måling ved koronarsuspekte brystsmerter i akuttmottak

Originalartikkel Hjertesykdommer
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    BAKGRUNN

    BAKGRUNN

    Formålet med studien var å evaluere en ny algoritme basert på analyser av høysensitiv troponin I for rask avklaring ved koronarsuspekte brystsmerter.

    MATERIALE OG METODE

    MATERIALE OG METODE

    To tidsperioder – før (1.10.2016–31.12.2016) og etter (1.3.2017–28.2.2018) innføring av en diagnostisk algoritme – ble studert ved journalgjennomgang av pasienter som kom til akuttmottaket med brystsmerter. Den diagnostiske algoritmen inkluderte en høysensitiv troponin I-prøve ved innkomst (0 timer) og én time senere (0 t/1 t-algoritmen). Primært endepunkt var andel pasienter som ble utskrevet direkte fra mottak. Sekundære endepunkter var akutt hjerteinfarkt og død innen 30 dager og innen et år.

    RESULTATER

    RESULTATER

    En større andel pasienter med brystsmerter ble utskrevet direkte fra akuttmottaket ved bruk av 0 t/1 t-algoritmen før (10/91; 11 %) versus etter (118/306; 39 %), p < 0,001. Dødelighet og forekomst av akutt hjerteinfarkt ved ett år etter innføring av algoritmen var lav (≤ 3 %) og ikke statistisk ulik perioden før innføringen (p ≥ 0,20).

    FORTOLKNING

    FORTOLKNING

    Implementering av en diagnostisk algoritme basert på målinger av høysensitiv troponin I førte til at færre pasienter ble innlagt, uten at vi registrerte flere dødsfall av hjerteinfarkt. Algoritmen var egnet til å identifisere pasienter med brystsmerter som trygt kunne utskrives uten behov for sykehusinnleggelse, noe vi tror kan effektivisere pasientflyten i sykehus.

    Abstract

    BACKGROUND

    The study aimed to evaluate a new algorithm based on analyses of high-sensitivity troponin I for rapid clarification in cases of suspected cardiac chest pain.

    MATERIAL AND METHOD

    Two time periods − before (01.10.2016−31.12.2016) and after (01.03.2017−28.02.2018) introduction of a diagnostic algorithm – were studied by reviewing the medical records of patients who arrived at the emergency department with chest pain. The diagnostic algorithm included a high-sensitivity troponin I test on admission (0 hours) and one hour later (the 0 h/1 h algorithm). The primary endpoint was the proportion of patents who were discharged directly from the emergency department. Secondary endpoints were acute cardiac arrest and deaths within 30 days and one year.

    RESULTS

    A larger proportion of patients with chest pain were discharged directly from the emergency department when the 0 h/1 h algorithm was used (10/91 (11 %) before versus 118/306 (39 %) after, p <0.001). Deaths and incidence of acute cardiac arrest at one year after introduction of the 0 h/1 h algorithm were low (≤ 3 %) and not statistically different from the period before the introduction (p≥ 0.20).

    INTERPRETATION

    Implementation of a diagnostic algorithm based on measurements of high-sensitivity troponin I resulted in fewer patients being hospitalised, and we did not register more deaths or deaths from cardiac arrest. The algorithm was suitable for identifying patients with chest pain who could safely be discharged without the need for hospitalisation, which we believe may optimise patient flow in hospitals.

    Main findings

    Hovedfunn

    Andelen innleggelser i akuttmottak for koronarsuspekte brystsmerter ble redusert med 31 % etter innføring av en algoritme basert på analyser av høysensitiv troponin I ved henholdsvis innleggelsen og etter én time.

    For pasientgruppen med brystsmerter ga tidlig utskrivning ved bruk av den nye diagnostiske algoritmen ingen signifikant økt risiko.

    Artikkel
    Innledning

    Brystmerter med mistanke om akutt koronarsyndrom er en av de hyppigste årsakene til at pasienter henvises til sykehusenes akuttmottak (1). De fleste har ikke akutt hjerteinfarkt, men en ikke-kardial årsak til brystsmertene. Dette er ofte benigne tilstander, som muskel- og skjelettsmerter eller gastroøsofageal reflukssykdom (2). Rask og presis evaluering er avgjørende for best mulig behandling og ressursutnyttelse.

    I tidligere europeiske retningslinjer anbefalte man første elektrokardiogram (EKG) innen ti minutter etter innkomst, klinisk undersøkelse og første troponinprøve i akuttmottak hos pasienter med brystsmerter og mistanke om akutt koronarsyndrom, etterfulgt av ny troponinprøve og EKG etter 8–24 timer (3). Dette medførte som regel at pasienten ble innlagt i sengeavdeling for avklaring.

    Høysensitive troponinanalyser har åpnet for raskere diagnostisk avklaring ved koronarsuspekte brystsmerter. European Society of Cardiology (ESC) anbefalte i 2015 (4) – og med oppdaterte retningslinjer i 2020 (5) – en algoritme for rask avklaring basert på en kombinasjon av å analysere høysensitiv troponin I like etter innkomst og endringen etter én time. I begge algoritmene er det anbefalt spesifikke grenseverdier for troponin I og troponin T for spesifiserte troponinanalyser. Sykehuset Levanger innførte 1.3.2017 en modifisert versjon (0 t/1 t-algoritmen) av algoritmen anbefalt i 2015 (4) for rask avklaring av brystsmerter i akuttmottak (figur 1). I implementeringen ble det presisert at pasienten skulle innlegges ved tvil eller mistanke om innleggelseskrevende underliggende sykdom, selv om kravene for rask utskrivning i henhold til 0 t/1 t-algoritmen var tilfredsstilt, men det var ellers forventet at øvrige pasienter som tilfredsstilte kravene for rask utskrivning, ble utskrevet direkte fra akuttmottaket. Før innføring av denne algoritmen var den lokale praksisen at troponin I-prøve ved innkomst ble tatt i akuttmottak og deretter til fastsatte tidspunkt tre ganger i døgnet med åtte timers mellomrom.

    For evaluering av utskrivningsandel og eventuelle negative følger for pasienter som ble henvist til akuttmottaket med brystsmerter, og som ikke fikk påvist annen kardial eller ikke-kardial årsak for innleggelse, sammenlignet vi journaldata fra en periode før og en periode etter innføring av 0 t/1 t-algoritmen.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Studien ble gjennomført ved journalgjennomgang og sammenligning av utvalg før og etter innføring av en diagnostisk algoritme som brukte høysensitiv troponin I for avklaring ved akutte brystsmerter og mistanke om koronarsykdom.

    Utvalg

    Utvalg

    Pasienter ble vurdert i akuttmottak som en del av rutinepraksisen. Utvalgene bestod av pasienter som var henvist til akuttmottaket ved Sykehuset Levanger og som hadde tatt høysensitiv troponin I-prøve. Journaler fra pasienter i perioden før innføring av 0 t/1 t-algoritmen ble hentet for perioden 1.10.2016–31.12.2016. Journaler fra pasienter i perioden etter innføring av 0 t/1 t-algoritmen ble hentet for perioden 1.3.2017 - 28.2.2018.

    Data fra pasientadministrativt system ble koblet mot alle høysensitive troponin I-prøver analysert ved sentrallaboratoriet i begge periodene. Slike prøver ble tatt i akuttmottaket ved totalt 409 pasientopphold før innføring av 0 t/1 t-algoritmen og 1 366 pasientopphold etter innføring. Repeterte pasientopphold og pasientopphold med manglende data i pasientjournal ble ekskludert: 46 fra perioden før og 181 fra perioden etter. Pasientopphold hvor det ble tatt høysensitiv troponin I-prøve av annen årsak enn at de var henvist for avklaring av symptomdiagnosen «brystsmerter», ble også ekskludert fra materialet: 187 fra perioden før og 694 fra perioden etter innføring.

    De resulterende gruppene med 176 pasientopphold fra perioden før og 491 pasientopphold fra perioden etter innføring av 0 t/1 t-algoritmen hadde alle tatt høysensitiv troponin I-prøve ut fra diagnosen brystsmerter, og dannet grunnlaget for analyser i utvalget «henvist med brystsmerter». Etter eksklusjon av ytterligere pasientopphold der brystsmerter ikke var mottakslegens arbeidsdiagnose (85 fra perioden før og 185 fra perioden etter innføring), gjenstod 91 pasientopphold i perioden før og 306 i perioden etter innføring. Disse dannet grunnlaget for hovedanalysene. Viktige eksklusjonsårsaker er tydeliggjort i figur 2.

    0 t/1 t-algoritmen

    0 t/1 t-algoritmen

    I henhold til 0 t/1 t-algoritmen (4) (figur 1) ble første prøve av høysensitiv troponin I tatt umiddelbart etter innkomst av pasienter med brystsmerter som kunne skyldes akutt koronarsyndrom. Etter en time ble det tatt ny høysensitiv troponin I-prøve. Dersom første prøve var <5 ng/L, og prøven etter en time viste endring <2 ng/L, ble pasienten utskrevet fra akuttmottaket, forutsatt at anamnese, klinisk vurdering, EKG, blodprøver og røntgen thorax (ved begrunnet indikasjon) ikke tilsa noe annet. Vi implementerte en lett modifisert versjon av European Society of Cardiology sine retningslinjer (4) ved å alltid ta to høysensitiv troponin I-prøver uavhengig av verdien på første prøve. Den europeiske algoritmen anbefalte direkte utskrivelse om første prøve var svært lav (spesifisert til <2 ng/L for det aktuelle assayet). Vår implementering av 0 t/1 t-algoritmen krevde klinisk evaluering før utskriving ved normale prøvesvar sammenlignet med den europeiske retningslinjen (4).

    Analyse av høysensitiv troponin I

    Analyse av høysensitiv troponin I

    Serumnivå av høysensitiv troponin I ble analysert med immunoassayet ARCHITECT i2000 SR (Abbott Diagnostics, Maidenhead, England). Nedre deteksjonsgrense var 1,9 (øvre målbare verdi 50 000) ng/L og 10 % variasjonskoeffisient ved konsentrasjon på 5,2 ng/L.

    Endepunkter og validering

    Endepunkter og validering

    En erfaren kardiolog validerte alle diagnoser ved journalgjennomgang for alle pasientoppholdene i perioden før algoritmen ble tatt i bruk. I perioden etter innføring av 0 t/1 t-algoritmen ble henvisningsdiagnose og arbeidsdiagnose i mottak først registrert av behandlende mottakslege. All resterende informasjon om pasientoppholdet ble validert som beskrevet over. Dødelighet og akutt hjerteinfarkt i oppfølgingstiden ble validert av en annen erfaren kardiolog ved oppslag i elektronisk pasientjournal. Valideringen av endepunkter ble gjort atskilt fra valideringen av diagnoser, slik at begge var blindet for resultatet av den andre kardiologens validering. Primært endepunkt var andelen av pasienter med symptomdiagnosen «brystsmerter» som ble utskrevet direkte fra akuttmottak. Sekundære endepunkter var total dødelighet og akutt hjerteinfarkt etter 30 dager og et år.

    Statistisk analyse

    Statistisk analyse

    Normalfordelte data er presentert som gjennomsnitt og standardavvik (SD), ikke-normalfordelte data presenteres som median (interkvartilbredde). Andeler er angitt med antall/total (n/N) og prosent (%). Sammenlikning på gruppenivå er gjort med Studentens t-test for uavhengige utvalg og Mann-Whitney U test. Pearson's khikvadrattest og Fisher's eksakte test er brukt for å teste proporsjoner. Overlevelsesstatistikk er presentert med ujusterte Kaplan-Meier analyser. Mantel-Cox log-rank-test og Cox proportional hazards modeller (justert for alder og gjennomgått hjerteinfarkt) er benyttet for å sammenligne forekomst av død og hjerteinfarkt mellom utvalgene. Data ble sensurert ved 30 dager eller et år dersom ingen hendelse forekom. Nivå for statistisk signifikans er satt til p-verdi <0,05. Alle analyser ble utført i SPSS.

    Etikk

    Etikk

    Studien ble av Regional Etisk Komite Midt-Norge vurdert som en kvalitetssikringsstudie utenfor deres mandat. Behandlingsgrunnlag og fritak fra samtykkekravet ble derfor utferdiget av Helse Nord-Trøndelag med grunnlag i personvernforordningen, pasientjournalloven og helsepersonelloven.

    Resultater

    Resultater

    Utvalg

    Utvalg

    Tabell 1 viser populasjonskarakteristika for utvalget selektert på bakgrunn av brystsmerter som henvisningsdiagnose og arbeidsdiagnose i mottak (hovedanalysen), og for utvalget basert på henvisningsdiagnose alene (henvist med brystsmerter). Gjennomsnittsalder var signifikant lavere i perioden etter innføring av 0 t/1 t-algoritmen (p=0,03). I gruppen selektert på henvisningsdiagnose alene («henvist med brystsmerter») var andelen med tidligere gjennomgått hjerteinfarkt lavere i perioden etter innføring av 0 t/1 t-algoritmen (p=0,02).

    Tabell 1

    Karakteristika av inkluderte pasienter. Karakteristika for utvalget med brystsmerter som henvisnings- og arbeidsdiagnose i akuttmottak (hovedanalyse) til venstre, og for utvalget med brystsmerter som henvisningsdiagnose (henvist med brystsmerter) til høyre. Enheter er spesifisert.

    Brystsmerter som henvisnings- og arbeidsdiagnose

    Brystsmerter som henvisningsdiagnose

    Før 0 t/1 t-algoritme

    Etter 0 t/1 t-algoritme

    Før 0 t/1 t-algoritme

    Etter 0 t/1 t-algoritme

    Totalt antall, n

    91

    306

    176

    491

    Kvinne, n (%)

    43 (47,3 %)

    147 (48,0 %)

    81 (46,0 %)

    214 (44,6 %)

    Alder, gjennomsnitt (SD)

    63,9 (14,1)

    59,7 (16,1)

    64,3 (14,7)

    60,8 (16,2)

    Tidligere hjerteinfarkt, n (%)

    18 (19,8 %)

    47 (15,4 %)

    41 (23,3 %)

    76 (15,5 %)

    Kjent atrieflimmer, n (%)

    3 (3,3 %)

    11 (3,6 %)

    12 (6,8 %)

    22 (4,5 %)

    Troponin I i ng/L, median (interkvartilbredde)

    3 (11)

    3 (6)

    4 (27)

    4 (12)

    Innleggelsesfrekvens før og etter

    Innleggelsesfrekvens før og etter

    Blant pasienter med brystsmerter som både henvisning- og arbeidsdiagnose (hovedanalyse) fant vi at 10/91 (11,0 %) pasienter ble direkte utskrevet i perioden før innføring, og 118/306 (38,6 %) pasienter ble utskrevet direkte fra akuttmottak i perioden etter innføring av 0 t/1 t-algoritmen (figur 3). Den relative reduksjonen i innleggelser var 31 % blant de med brystsmerter som både henvisning- og arbeidsdiagnose (hovedanalyse), og forskjellen mellom andel innleggelser/utskrivelser i periodene var statistisk signifikant (p<0,001). For utvalget selektert på henvisningsdiagnose alene (henvist med brystsmerter) ble 21/176 (11,9 %) pasienter fra perioden før innføring av algoritmen utskrevet direkte, mens tilsvarende tall var 148/491 (30,1 %) i perioden etter innføring av 0 t/1 t-algoritmen (figur 3). Den relative reduksjonen i innleggelser var 21 % blant de med brystsmerter som henvisningsdiagnose (henvist med brystsmerter), (p<0,001). Justering for alder og tidligere gjennomgått hjerteinfarkt, eller om analysene ble utført per pasient eller pasientopphold endret ikke resultatene vesentlig (forskjell mellom periodene; p<0,001 (data ikke vist)). I de justerte analysene var alder en signifikant prediktor for direkte utskrivelse (p<0,001), men ikke tidligere gjennomgått hjerteinfarkt (p=0,31).

    Overlevelse

    Overlevelse

    Etter 30 dager var det ingen dødsfall blant dem som hadde brystsmerter både som henvisningsdiagnose og arbeidsdiagnose i mottak (hovedanalyse) (figur 4A). Ved ett år var 3/91 (3,3 %) av pasientene fra perioden før innføring, og 6/306 (2,0 %) av pasientene fra perioden etter innføring av 0 t/1 t-algoritmen døde (hovedanalyse), p=0,45 (figur 4A). Blant pasienter som ble utskrevet direkte fra mottak var det to dødsfall ved ett år i perioden etter innføring av algoritmen. Disse to dødsfallene kunne ikke relateres til den raske utskrivelsen.

    Figur 4B viser dødeligheten når utvalget var selektert på henvisningsdiagnose brystsmerter alene. Ved ett år var 13/176 (7,4 %) pasienter fra perioden før innføring og 14/491 (2,9 %) av pasientene fra perioden etter innføringen av 0 t/1 t-algoritmen døde (p=0,01). Ingen av dødsfallene kunne relateres til bruk av 0 t/1 t-algoritmen. Forskjellen i dødelighet mellom de to periodene var ikke signifikant etter justering for alder og tidligere gjennomgått hjerteinfarkt.

    Akutt hjerteinfarkt

    Akutt hjerteinfarkt

    Forekomsten av akutte hjerteinfarkt vises i figur 5. Blant pasienter med brystsmerter som både henvisnings- og arbeidsdiagnose (hovedanalysen) var det ingen som hadde infarkt i perioden før, og 1/306 (0,3 %) pasienter i perioden etter innføring av 0 t/1 t-algoritmen med akutt hjerteinfarkt innen 30 dager. Ved ett år hadde 2/91 (2,2 %) pasienter fra perioden før innføring og 2/306 (0,7 %) pasienter fra perioden etter innføring av 0 t/1 t-algoritmen hatt akutt hjerteinfarkt.

    Blant de med brystsmerter kun som henvisningsdiagnose (henvist med brystsmerter) fikk 1/176 (0,6 %) pasienter i perioden før og 1/491 (0,2 %) pasienter i perioden etter innføring av 0 t/1 t-algoritmen akutt hjerteinfarkt innen 30 dager. Ved ett år hadde 7/176 (4,0 %) fra perioden før innføring og 5/491 (1,0 %) i perioden etter innføring av 0 t/1 t-algoritmen hatt akutt hjerteinfarkt (figur 5B). Etter justering for alder og tidligere hjerteinfarkt var det ingen statistisk signifikante forskjeller i antall hjerteinfarkter (alle analyser).

    Blant de som ble utskrevet fra akuttmottak var det i hovedanalysene 3/10 (30 %) pasienter i perioden før innføring og ingen pasienter i perioden etter innføring av 0 t/1 t-algoritmen med akutt hjerteinfarkt innen et år (ingen signifikant forskjell etter justering).

    Diskusjon

    Diskusjon

    Blant pasienter vurdert i akuttmottak med brystsmerter og mistanke om akutt koronarsykdom fant vi en statistisk signifikant relativ reduksjon på 31 % av pasienter som ble innlagt etter innføring av 0 t/1 t-algoritmen. Det var ingen statistisk signifikant forskjell i forekomst av død og akutt hjerteinfarkt mellom utvalgene fra periodene før og etter innføring av 0 t/1 t-algoritmen etter 30 dager og et år. Blant pasienter som ble utskrevet direkte fra akuttmottaket var det ingen pasienter som døde eller gjennomgikk akutt hjerteinfarkt innen 30 dager.

    Vi konkluderer med at implementering av 0 t/1 t-algoritmen for rask diagnostisk avklaring ved koronarsuspekte brystsmerter synes å representere en trygg, effektiv og ressurssparende praksis. Flere internasjonale studier har vist det samme (6)-(8). I en internasjonal multisenterstudie med 3267 pasienter med mistenkt akutt koronarsyndrom, ble sikkerheten og effektiviteten av algoritmen til European Society of Cardiology undersøkt i en uselektert populasjon (9). Resultatene viste at diagnostisk sortering med algoritmen avklarte om pasienten hadde akutt hjerteinfarkt uten ST-elevasjon eller ikke.

    Prehospital praksis og organiseringen av akuttmottak i andre land er ikke uten videre sammenlignbart med norske forhold. Det er derfor viktig å demonstrere effektivitet og sikkerhet av algoritmen ved et norsk sykehus. Resultatene fra vår studie er sannsynligvis overførbare til andre norske sykehus.

    Sammenligning på gruppenivå representerer to tidsepoker, og ikke randomiserte utvalg. Dette har betydning for fortolkning av resultatene. Hovedfunnet - med en høyere andel som utskrives direkte fra mottak etter implementering av 0 t/1 t-algoritmen - vurderes å være sikkert. Det var ingen andre endringer i organisering eller henvisningspraksis. Vi kan ikke forklare forskjellene med andre forhold enn innføring av 0 t/1 t-algoritmen. Designet, sesongvariasjoner i sykdomsforekomst og innleggelser og valg av metode vil kunne påvirke sammenlikningen på utvalgsnivå. Perioden etter innføring av 0 t/1 t-algoritmen var lengre enn perioden før innføring for å sikre adekvat antall hendelser for evaluering av potensielt uheldige hendelser etter innføring av ny algoritme. Fordelingen av sykdom i utvalgene er nokså likt fordelt, og vi mener at sammenligning av utvalgene er relevant, til tross for forskjellene i utvalgsstørrelse. Pasientalder var lavere i perioden etter innføring av 0 t/1 t-algoritmen. Vi kan imidlertid sikkert konkludere med at uheldige hendelser som akutt hjerteinfarkt og død var svært sjelden etter innføring av ny algoritme.

    Brystsmerter kan ha andre årsaker enn akutt koronarsyndrom. Det er viktig at pasientene vurderes grundig klinisk, og ikke bare sorteres basert på troponinprøven. Anamnese og klinisk undersøkelse skal ved tvil overstyre troponinprøven. Prosedyren (0 t/1 t-algoritmen) vi innførte i 2017 har i vår undersøkelse vist seg forenlig med effektiv og trygg klinisk praksis. Anbefalingene fra European Society of Cardiology tydeliggjør at ulike høysensitive kardiale troponin-assays – inklusive de for troponin T – kan benyttes (4, 5).

    Svakheter ved denne studien er det retrospektive designet og ulik utvalgsstørrelse. Studien har adekvat styrke for forskningsspørsmålet, selv om pasientmaterialet er relativt lite for vurdering av sjeldne, men alvorlige hendelser som død og hjerteinfarkt. Metodologisk styrke er standardisert validering av pasientopphold, samt validering av både primært endepunkt og de andre endepunkter. Vi brukte komplette datasett, hvor alle troponinprøver fra akuttmottaket i tidsperiodene var inkludert, og vi brukte komplette oppfølgingsdata med tanke på endepunktene som er brukt. Det er en teoretisk mulighet for underrapportering av hendelser, da vi ikke har koblet dataene med nasjonale registre. Resultatene er entydige, og i samsvar med det som tidligere er vist i randomiserte internasjonale studier (7, 9)-(11).

    Konklusjon

    Konklusjon

    Implementering av høysensitiv troponin I-prøve ved 0 og 1 time, sammen med anamnese, klinisk undersøkelse og EKG, medførte rask og pålitelig avklaring hos pasienter henvist for brystsmerter. Dette er i samsvar med funn fra internasjonale studier og kan bidra til bedre pasientflyt ved norske sykehus. En større andel pasienter ble skrevet ut direkte fra akuttmottak, uten at vi fant tegn til økt forekomst av akutt hjerteinfarkt og død.

    Vi takker følgende personer som har bidratt i forbindelse med gjennomføring av studien: Tina Nordahl og May Shirin Høe, Helse Nord-Trøndelag har bistått med registrering av data. Bjørn Morten Holm, Helse Midt-Norge IT, har tilgjengeliggjort pasientadministrative data og laboratorieprøver. Marlen Knutli, Forskningsavdelingen, Helse Nord-Trøndelag, har koblet pasientadministrative data med studiegenererte data. Helse Nord-Trøndelag har finansiert studien. Artikkelen er fagfellevurdert.

    PDF
    Skriv ut
    Kommenter artikkel

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media