Non-invasiv prenatal test (NIPT)

Torbjørn Moe Eggebø Om forfatteren

Kommentarer

(2)
Bjørn Hofmann, Morten Magelssen
Om forfatterne

I en lederartikkel argumenterer seksjonsoverlege ved Nasjonal behandlingstjeneste for avansert invasiv fostermedisin, Torbjørn Eggebø, for at alle norske kvinner bør få tilbud om ultralydundersøkelse i første trimester.
Eggebø har tre argumenter for dette:

1. «Alvorlige fosteravvik kan diagnostiseres med ultralyd i første trimester, så kvinner bør tilbys ultralydundersøkelser både i første og i andre trimester.»
2. Ved å tilby tidlig ultralyd til alle, vil man redusere ulikheten i tilbudet.
3. Det er bedre for kvinnene å oppdage avvik tidlig enn sent.

I det første argumentet hopper han rett fra et premiss om at man kan oppdage mange avvik med tidlig ultralyd og til at man bør tilby ultralydundersøkelse både i første og andre trimester. Argumentet mangler tre viktige premisser: For det første at det man kan oppdage, er noe som man kan gjøre noe med. For det andre at det man kan gjøre, gir helsegevinst for mor eller barn. For det tredje at tiltaket er kostnadseffektivt.

Innføring av nye metoder i norsk helsetjeneste skal vurderes av Nye Metoder og prioriteres på linje med andre helsetiltak. Konklusjonen i den siste kunnskapsoppsummeringen av Kunnskapssenteret/Folkehelseinstituttet var at det ikke er helsegevinst av tidlig ultralyd verken for mor eller barn (1). Eggebø har ved tidligere anledninger gitt uttrykk for at kunnskapsoppsummeringen er utdatert. Vi har gjentatte ganger direkte oppfordret Eggebø til å fremlegge god dokumentasjon på helsegevinst for mor og barn (2, 3). Han har aldri gjort dette.

Det andre argumentet forutsetter at tidlig ultralyd er et prioritert gode. Det er selvsagt korrekt at å tilby noe til alle, utjevner forskjellene. Poenget er at det som tilbys må være et gode, og at dette godet tilfredsstiller krav til prioritet. Tar man hensyn til alternativkostnadene (100 millioner ifølge NRK), vil tidlig ultralyd i hovedsak ta ressurser fra de syke og gi til de friske (2). Det reduserer neppe ulikhetene i helsetjenesten eller samfunnet.

Det tredje argumentet er helt korrekt i enkelte tilfeller – men ikke i andre. Eksempelvis kan det være bedre å oppdage at et foster mangler hjerne tidligere enn sent. I andre tilfeller vil man oppdage noe på tidlig ultralyd som må undersøkes nærmere med nye tester som er risikable, som først gir svar senere i svangerskapet og der svaret viser at ultralydtesten var feil. Da kan tidlig ultralyd resultere i økt bekymring og uro (og i noen tilfeller også spontanabort). Å oppdage noe tidlig er derfor ikke alltid bra. Her må man gjøre en grundig gjennomgang av blant annet hvor mange falske alarmer tidlig ultralyd gir.

Ultralyd er ett av fostermedisinernes viktigste verktøy og det er forståelig at de vil bruke det så ofte de kan, men samfunnet må vurdere nytten av tiltaket opp mot andre tiltak. Dette blir enda klarere i krisetider.

Litteratur:

1. Lauvrak V, Norderhaug IN, Hagen G et al. Tidlig ultralyd i svangerskapsomsorgen. Notat, hurtigoversikt 615. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2012.
2. Hofmann B. Å ta fra de syke og gi til de friske. Klassekampen 5.3.2018.
3. Hofmann B. Ny fostertest og fostermedisinernes holdning til tidlig ultralyd. Tidsskr Nor Legeforen 2017; 137. https://tidsskriftet.no/2017/04/kommentar/ny-fostertest-og-fostermedisin...

Torbjørn Moe Eggebøe, Birgitte Heiberg Kahrs
Om forfatterne

Vi vil takke Bjørn Hofmann og Morten Magelssen for deres kommentar til lederen om offentlig tilbud om ultralyd i første trimester. Dette gir oss mulighet til å utdype våre meninger. Tidlig ultralyd er en komplisert sak med viktige etiske, juridiske, politiske og økonomiske problemstillinger.

Mulige fordeler med ultralyd i første trimester:

  • Klassifisering av flerlingesvangerskap. Mellom 150 og 200 tvillingsvangerskap årlig i Norge har bare ei morkake. 20-30 av disse vil utvikle tvilling transfusjonssyndrom, og tidlig diagnostikk, tett oppfølging og behandling er livreddende for disse fostrene.
  • 4% av alle foster har et avvik. I en ny studie fra London ble 27,6% av disse oppdaget i første trimester, og dette var de mest alvorlige avvikene (1). Det er en fordel for de fleste gravide å få tidlig informasjon, i alle fall hvis svangerskapsavbrudd er aktuelt (2).
  • Tidlig diagnostikk kan redusere antallet seinaborter.
  • Det er viktig å oppdage tidlig om fosteret er avdødt. Noen kvinner kan gå lenge med et avdødt foster uten å være klar over det.
  • Identifisere foster med økt risiko. Stor nakkeoppklaring er ikke bare forbundet med trisomier, men også med andre avvik som hjertefeil og med syndromer. Ved tidlig ultralyd kan man identifisere foster som trenger grundig oppfølging og tilleggsundersøkelser.
  • Det er heldig at kvinner opplever tidlig tilknytning til graviditeten (3).
  • Tidlig beregning av svangerskapslengden for å kunne planlegge videre oppfølgning og oppdage tidlig tilveksthemning hos fosteret.
  • Over 70% av de gravide blir allerede undersøkt med ultralyd i første trimester. Dette kan organiseres bedre og mer rettferdig gjennom et offentlig tilbud med kvalifisert undersøker.

Mulige ulemper med tidlig ultralyd:

  • Nøyaktig diagnostikk i første trimester kan være vanskelig, og usikkerhet om at noe er galt kan uroe de gravide. På dette punktet er vi enige med Hofmann og Magelssen.
  • De gravide kan oppleve det vanskelige dilemma om de skal søke avbrudd eller fortsette svangerskapet. For noen er det bedre å ikke vite. De gravide må få informasjon om hva undersøkelsen kan føre til, og at den er et tilbud og ikke obligatorisk.

De fleste avvik finnes i lavrisikopopulasjonen. Man må derfor undersøke mange friske for å finne de syke. Det er derfor meningsløst å hevde at tidlig ultralyd er å ta fra de syke og gi til de friske. Tidlig diagnostikk og tett oppfølging av syke foster er livreddende for noen foster, spesielt i flerlingesvangerskap og for foster med hjertefeil. Dette er satsing i starten av livet.

Det kan være vanskelig å dokumentere helsegevinst med tall. Hvordan skal man beregne kvinners opplevelser i svangerskapet? Diskusjonen om tidlig ultralyd blir til slutt en skjønnsmessig vurdering enten den gjøres av kunnskapssenteret, helsepersonell, politikere eller av Hofmann/ Magelssen. Vi mener at et tilbud om ultralyd i første trimester har flere fordeler enn ulemper

Litteratur: 

1. Syngelaki A, Hammami A, Bower S, Zidere V, Akolekar R, Nicolaides KH. Diagnosis of fetal non-chromosomal abnormalities on routine ultrasound examination at 11-13 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019;54:468-76.

2. Davies V, Gledhill J, McFadyen A, Whitlow B, Economides D. Psychological outcome in women undergoing termination of pregnancy for ultrasound-detected fetal anomaly in the first and second trimesters: a pilot study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;25:389-92.

3. Rossen L, Hutchinson D, Wilson J, Burns L, Allsop S, Elliott EJ, et al. Maternal Bonding through Pregnancy and Postnatal: Findings from an Australian Longitudinal Study. Am J Perinatol. 2017;34:808-17.