Kan vi redde flere liv?

Ewa Ness, Jon Ragnar Skotte, Tore Buer Christensen, Jan Fredrik Andresen Om forfatterne

Kommentarer

(2)
Ulrik Fredrik Malt
Om forfatteren

Kronikken om svikt i diagnostikk og behandling av psykotisk depresjon er betimelig (1). I dag oppfattes psykotiske depresjoner som en form for bipolar spektrumlidelse (2). Slike depresjoner ble tidligere kalt «endogene» depresjoner. I den finske Jorvi Bipolar Study hadde ¼ av bipolar type 1 depresjoner ikke blitt diagnostisert (3). Blant de som hadde depresjoner som ledd i en bipolar 2 lidelse, var det bare hos ½ at det var stilt korrekt diagnose. Dette skyldes delvis utilstrekkelige kunnskaper om depresjoners ulike fenomenologi:

Psykotiske depresjoner starter oftest akutt hos en pasient som var velfungerende. Prodromale symptomer mangler ofte. Pårørende er uforstående til at tilstanden er oppstått. Angsten beskrives som uforståelig, diffus, altomgripende og gjennomborende. Pasienten opplever seg som i et eksistensielt vakuum, hjelpeløs og uten håp. Angsten kan bli stå intens at vedkommende rett og slett ikke holder det ut. Pasienten bruker sjelden ordet depresjon om sin tilstand. Selvmordsrisikoen er massiv, og personer med denne type lidelser er ofte impulsive (4). Plutselig selvmord forekommer derfor selv om pasienten timer før på direkte spørsmål har avkreftet selvmordstanker.

Mangel på bruk av semistrukturerte intervjuer og relevante graderingsskalaer for dype depresjoner øker også risikoen for at tilstanden overses. Montgomery og Åsbergs depresjonsskala (MADRS) er svak når det gjelder å fange opp slike depresjoner og er uegnet i diagnostikk av depresjoner med psykotiske symptomer med eller uten somatisk syndrom (melankoli) og frarådes i utredning av depressive pasienter i spesialisttjenesten (5). Men både Hamiltons depresjonsskala (HAM-D), helst 21-spørsmåls versjonen, eller Inventory of Depressive Syndromes (IDS), vil fange opp psykotiske depresjoner.

I somatiske sykehus er fastvakt regelen ved slike tilstander. Muligens kunne liv vært reddet hvis man i større grad brukte fastvakter i psykiatrien. Dessuten reduserer feildiagnostikk sjansen for at effektive behandlinger som primært er kombinasjon av antidepressiva og antipsykotika eller ECT.

Litteratur:

1. Ness E, Skotte JR, Christensen TB, Andresen JF. Kan vi redde flere liv? Tidsskr Nor Legeforen 2020
doi: 10.4045/tidsskr.19.0804
2. Souery D, Zaninotto L, Calati R, Linotte S, Sentissi O, Amital D, et al. Phenomenology of psychotic mood disorders: Lifetime and major depressive episode features. J Affect Disord 2011; 135:241-50. doi: 10.1016/j.jad.2011.07.027
3. Mantere O, Suominen K, Leppämäki S, Valtonen H, Arvilommi P, Isometsä E. The clinical characteristics of DSM-IV bipolar I and II disorders: baseline findings from the Jorvi Bipolar Study (JoBS). Bipolar Disord 2004; 6:395-405. doi: 10.1111/j.1399-5618.2004.00140.x
4. Najt P, Perez J, Sanches M, Peluso MA, Glahn D, Soares JC. Impulsivity and bipolar disorder. European Neuropsychopharmacology 2007; 17: 313–320.
5. Malt UF, Andreassen OA, Malt EA, Melle I, Årsland D. Lærebok i psykatri. Oslo: Gyldendal akademiske 2018, sidene 437-438 og 490.

Eivind Meland
Om forfatteren

Ewa Ness og medarbeidere drøfter i en kronikk hvordan depresjon med psykotisk manifestasjon kan diagnostiseres og håndteres bedre (1). Ulrik Malt kommenterer artikkelen og gjør oppmerksom på at lidelsen må forstås som manifestasjon på bipolar affektiv lidelse (2).
Det er forståelig når kolleger feil-oppfatter psykisk lidelse ved å vektlegge symptomer som er åpenbare og iøynefallende, og diagnostiserer angstlidelse eller gir en uspesifikk psykosediagnose. Malt foreslår bruk av andre diagnostiske verktøy enn MADRS for å bedre den diagnostiske validitet. Kronikkforfatterne anbefaler å lytte til de pårørende. Jeg vil tilføye: lytt til pasientenes fastleger. De har ofte kunnskap om pasientens tidligere sykehistorie og kjenner også til sykdomsforekomst i familiene. Når optimal dokumentert behandling ikke blir forordnet representerer det et betydelig prognosetap for dem som diagnostiseres mangelfullt.
Jeg tviler ikke på at formaliserte diagnoseverktøy kan bedre den diagnostiske validitet, men vil foreslå at vi utvider vår diagnostiske kompetanse fra et deskriptivt perspektiv til også å omfatte et funksjonalistisk perspektiv. Diagnoser med høy avkastningsverdi (alvorlige sykdommer med stor behandlingsgevinst ved korrekt behandling) må prioriteres foran diagnoser med lavere avkastning. Vi må prioritere diagnostisk sensitivitet framfor spesifisitet stilt overfor høy-avkastnings-diagnoser og prøve ut optimal behandling før vi bruker diagnosene lavere på avkastningsrangeringen. Dette er selvsagt like nødvendig i somatikken som i psykiatrien.

Litteratur:

1. Ness E, Skotte JR, Christensen TB, Andresen JF. Kan vi redde flere liv? Tidsskrift for den Norske laegeforening. 2020;140(8).
2. Malt U. Når dype depresjoner blir feildiagnostiseres som angstlidelser. Hentet 09.06.2020 fra: https://tidsskriftet.no/2020/05/kommentar/nar-dype-depresjoner-feildiagn...