Chandra Sekhar Devulapalli Om forfatteren

Kommentarer

(4)
Dag Tveiten
Om forfatteren

I tidsskriftet nr. 7, 2020 (1) angir Chandra Sekhar Devulapallia at bestemmelse av matvarespesifikke IgG antistoffer er helt uten klinisk nytteverdi ved mistanke om matintoleranse hos barn.

For å få dannet IgG matantistoff er man avhengig av at matproteiner går igjennom tarmslimhinnen slik at immunapparatet aktiveres. Friske individer har en normal tarmslimhinne og serum nivåer av IgG antistoff overfor matantigener er lav (2). IgG-matantistoff er i seg selv ikke potensielt patogene. Patogenesen bak de IgG medierte matoverfølsomhetsreaksjonene (type III Immunreaksjoner) skyldes immunkompleks dannelse mellom antistoff og antigen (2). Immunkompleksene kan aktivere komplement og initiere lavgradert inflammasjon. Eliminasjon av mat som har trigget dannelsen av IgG matantistoff, kan hos noen gi positive helsegevinster (3).

Det viktig å skille mellom IgG Total (dvs IgG1, IgG2, IgG3 og IgG4) og rene IgG4 tester. De fleste IgG-matantistoff testene som benyttes er basert på IgG Total. Det er viktig å påpeke at EAACI og American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI) fraråder bruk av IgG4 tester til utredning av matintoleranser og at studiene som underbygger denne konklusjonen er fra 2008 og tidligere. Etter den tid har det kommet flere studier på IgG-matantistoff tester. En studie (4) fra 2018 undersøkte en gruppe barn med eksem (N=216) og en frisk kontrollgruppe (N=80) for IgG matantistoff. Resultatene viste en signifikant forskjell mellom de to gruppene (p<0,05). I en studie (5) hadde 66% av de glutensensitive, forhøyede nivåer av anti-IgG gliadin.

IgG-matantistoff testresultater alene er ikke egnet til å stille medisinske diagnoser. IgG matantistoff tester kan etter min mening være et nyttig verktøy i arbeidet med å sette opp individuelle eliminasjonsdietter for deretter på et senere tidspunkt eventuelt å gjøre provokasjonsforsøk. Resultatene og konklusjonen fra slike tester bør selvsagt gjøres i kombinasjon med klinikken, og det er viktig at pasientene er godt undersøkt for andre diagnoser på forhånd. Bruk av slike tester forutsetter kunnskap om testenes begrensinger med hensyn på diagnostisering, kryssreaksjoner og tolkning av resultatene.

Litteratur:

1. Chandra Sekhar Devulapalli. Matintoleranse hos barn. Tidsskr Nor Legeforen 2020 doi: 10.4045/tidsskr.20.0122
2. Per Brandtzaeg. Food allergy: separating the science from the mythology. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010 Jul;7(7):380-400.
3. W Atkinson, T A Sheldon, N Shaath et al. Food elimination based on IgG antibodies in irritable bowel syndrome: a randomized controlled trial. Gut. 2004 Oct; 53(10): 1459–1464.
4. Liu Y, Yan H, Shao F et al. Correlation between childhood eczema and specific IgG antibody level. J Biol Regul Homeost Agents. 2018 Mar-Apr;32(2):341-344.
5. Francavilla R, Cristofori F, Castellaneta S et al. Clinical, serologic, and histologic features of gluten sensitivity in children. J Pediatr. 2014 Mar;164(3):463-7.

Chandra Sekhar Devulapalli
Om forfatteren

I en kommentar fra Dag Tveiten til min artikkel i tidsskriftet nr. 7, 2020 (1) påpekes nytteverdien av matvarespesifikke IgG antistoffer ved mistanke om matintoleranse hos barn. Dette, etter min mening, er omstridt. Som det er fremhevet i publisert artikkel (1) er det ofte ikke-immunologiske mekanismer som står bak matintoleranse som glutenintoleranse uten cøliaki, intoleranse for tilsetningsstoffer og bioaktive matkjemikalier. Det er mangel på reproduserbare, velutformede, dobbeltblinde, placebokontrollerte studier som gjør det vanskelig å forstå mekanismer, diagnose og behandling (1, 2).

Flere allergiforeninger (EACCI fra Europa, AAAAI fra USA, CSACI fra Canada) fraråder bruk av IgG4 tester til utredning av matintoleranser/matallergier, det vises til referanser i artikkelen (1). Videre øker upassende bruk av denne testen bare sannsynligheten for at det stilles falske diagnoser, noe som resulterer i unødvendige kostholds restriksjoner og redusert livskvalitet. Forvirret av informasjonen gitt av IgG-testing, vil individer sannsynligvis be om ytterligere spesialisthenvisninger og undersøkelser som ellers ikke ville være nødvendig. De fleste referansene er fra perioden 2010-2012 i anerkjente tidsskrifter (og fagfellevurdert) og oppfattes som allment akseptert viten.

Jeg mener det er omdiskutert å benytte IgG-matantistoff testresultater for å sette opp individuelle eliminasjonsdietter for deretter gjøre videre utredning i form av provokasjonsforsøk. Dette etter min mening ikke basert på allment akseptert praksis. Litteraturen antyder for øyeblikket at tilstedeværelsen av spesifikk IgG til mat er en markør for eksponering og toleranse for mat, slik det sees hos de som deltok i orale immunterapistudier. Derfor kan positive testresultater for matspesifikk IgG forventes hos normale, sunne voksne og barn.

Jeg synes det er viktig at barn er grundig undersøkt av kunnskapsrike helsepersonell før man eventuell starter på eliminasjonsdietter for å unngå ernæringsproblemer.

Litteratur:

1. Devulapalli CS. Matintoleranse hos barn. Tidsskr Nor Legeforen 2020 May 4;140(7). doi: 10.4045/tidsskr.20.0122. Print 2020 May 5.
2. Devulapalli CS. Glutenintoleranse uten cøliaki hos barn. Tidsskr Nor Legeforen 2020 Jan 20; 140(2). doi: 10.4045/tidsskr.19.0777.

Dag Tveiten
Om forfatteren

I svaret fra Chandra Sekhar Devulapalli er det mange påstander, men ingen nye fakta. Allergiforeningene (EACCI fra Europa, AAAAI fra USA, CSACI fra Canada) fraråder bruk av IgG4 tester til utredning av matintoleranser/matallergier. Det er jeg helt enig i. IgG4 matantistoff-tester er ikke egnet som diagnostisk verktøy, ei heller som virkemiddel til å sette opp eliminasjonsdietter. IgG4 matantistoff-tester kan muligens være nyttige ved visse tilstander som ved eosinofil øsofagitt (2). Imidlertid benyttes det nesten ikke tester av denne typen. Testene som finnes er basert på IgG Total (IgG1, IgG2, IgG3 og IgG4, og konklusjonene til allergiforeningene kan av den grunn ikke benyttes for IgG Total. Eliminasjonsdiett basert på høye titer av IgG Total matantistoff anbefales i retningslinjene til Deutschen Gesellschaft für Verdauungsund Stoffwechselkrankheiten (DGVS) og Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM) (3). Flere studier om den kliniske nytteverdien av eliminasjonsdiett basert på høye titer av IgG Total matantistoff-tester er underveis.

Litteratur:

1. Devulapalli CS. Matintoleranse hos barn. Tidsskr Nor Legeforen 2020 May 4;140(7). doi: 10.4045/tidsskr.20.0122. Print 2020 May 5.
2. Clayton F, Fang JC, Gleich GJ et al. Eosinophilic Esophagitis in Adults is Associated With IgG4 and not Mediated by IgE. Gastroenterology 2014;147:602-607
3. P. Layer, V. Andresen, C. Pehl et al. S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungsund Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft
für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM). Z Gastroenterol 2011; 49:237–293

Chandra Sekhar Devulapalli
Om forfatteren

I en ny kommentar fra Tveiten fremholdes nytteverdien av matvarespesifikke IgG-antistoffer ved mistanke om matintoleranse hos barn. Dette står i sterk kontrast med det som kommer frem av min artikkel (1). Det er Tveiten som kommer med påstander som ikke er vitenskapelig dokumentert. Det hevdes at eliminasjonsdiett basert på høye titer av IgG-total-matantistoff anbefales i enkelte miljøer. Jeg klarer ikke å finne medisinsk litteratur som støtter denne antakelsen, og etter mitt syn dette er langt fra allment akseptert medisinsk viten.

Kliniske studier kunne ikke påvise sammenhengen mellom tilstedeværelsen eller nivåene av IgG- (eller IgG4-antistoffer) som er spesifikke for matantigener med de diagnostiske resultatene av positive dobbeltblindede placebokontrollerte matprovokasjoner (2). Dette støtter også European Academy of Allergy and Clinical Immunology Task Force-anbefaling om at matspesifikke IgG- og IgG4-antistoffresponser ikke er nyttige diagnostiske verktøy for å vurdere allergisk sykdom eller planlegge dietter for eliminering av mat. Dette støtter også Canadisk allergiforening (CSACI) og AAAAI (3). Som det er poengtert tidligere det er en bred enighet blant allergologer verden over om å fraråde disse testene nettopp på bakgrunn av at det stilles falske diagnoser, noe som resulterer i unødvendige kostholdsrestriksjoner (1-3).

IgG-testing er ikke en standard som en del av allergiutredning (serologisk testing) som for eksempel ved medisinsk laboratorium Fürst eller ved sykehuslaboratorier ellers i Norge. Ifølge Pediatriveiledere fra Norsk barnelegeforening fremgår ikke IgG-testing i diagnostikk og utredning ved matvareoverfølsomhet (4). Det er nettopp på bakgrunn av at disse testene er ikke validert grundig nok. Det er viktig å forstå at det ikke er vitenskapelig bevist at denne testen er i stand til å oppnå det den rapporterer å gjøre. Publisert litteratur per i dag støtter ikke at total IgG er et nyttig verktøy for å teste matintoleranse (eller matallergi) hos barn.

Tveitens oppfatninger ser ut til å være styrt av egeninteresse mer enn anerkjent og allment akseptert medisinsk viten.

Litteratur:

1. Devulapalli CS. Matintoleranse hos barn. Tidsskr Nor Legeforen 2020 May 4;140(7). doi: 10.4045/tidsskr.20.0122. Print 2020 May 5.
2. Hamilton RG. Clinical laboratory assessment of immediate-type hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(2 Suppl 2):S284‐S296.
3. Carr S, Chan E, Lavine E et al. CSACI Position statement on the testing of food-specific IgG. Allergy Asthma Clin Immunol 2012; 8: 12.
4. Norsk barnelegeforening. Pediatriveiledere. Generell veileder. 6.3 Matvareoverfølsomhet. Revidert 2015.