Helsetjenesteassosiert infeksjon som årsak til død i sykehus

Per H. Bjark, Egil Hansen, Egil Lingaas Om forfatterne

Kommentarer

(3)
Ellen Tveter Deilkås
Om forfatteren

Det er prisverdig at Bjark et al. bidrar til bedre kunnskap om omfang av helsetjenesteassosierte infeksjoner som årsak til død ved Oslo Universitetssykehus i 2011. Artikkelen sammenligner sine resultater med estimater for uønskede hendelser i sykehus som bidro til død i 2010, basert på metoden Global Trigger Tool (GTT).

GTT er en internasjonalt anerkjent og standardisert metode for journalundersøkelse som har vært benyttet i alle norske helseforetak siden 2010 til å måle omfang av pasientskader over tid (1, 2). GTT-metodens pålitelighet er vurdert tilstrekkelig til å måle pasientskader over tid i sykehus, så lenge den gjennomføres konsistent med tilstrekkelig kontinuitet i teamet (3). Metoden er også vurdert tilstrekkelig konsistent til at resultatene kan aggregeres og brukes til nasjonal og lokal overvåking av pasientskade (1). En mulig grunn til at GTT-metoden fanger opp flere uønskede hendelser enn det Bjark et al gjør kan være en nyanseforskjell i definisjonen på skade. GTT-metoden identifiserer uønskede hendelser som bidrar til død, og ikke uønskede hendelser som vurderes viktig for død. Bjark et al sin definisjon er aktuell å vurdere ved videreutviklingen av GTT, hvis interrater reliabilitet er god. Det kunne vært nyttig å vite om Bjark et al kan redegjøre for det.

Sammenligningen Bjark et al gjør kompliseres også av at undersøkelsene er fra ulike år. GTT-dataene indikerer at nedre luftveisinfeksjon utgjorde en vesentlig høyere andel pasientskader som bidro til død i 2010 sammenlignet med 2011, selv om tallene i tabellene er små (4, tabell 4 og 5). Siden 2010 har GTT-undersøkelsene vist signifikant reduksjon i pasientskader som bidrar til død (5, tabell 2 og figur 3). Nasjonalt nivå av korridorpasienter indikerer større overbelegg i sykehus i 2010 sammenlignet med både 2009 og 2011. Overfylte sykehus under svineinfluensapandemien kan derfor ha bidratt til et høyere nivå av pasientskader som bidro til at pasientene døde i 2010. Det er derfor positivt at nasjonale myndigheter har tatt tidlige grep for å hindre overfylte sykehus i forbindelse med den pågående koronapandemien.

Litteratur:

1.Deilkas ET, Bukholm G, Lindstrom JC, Haugen M. Monitoring adverse events in Norwegian hospitals from 2010 to 2013. BMJ open. 2015;5(12):e008576.
2.Landrigan CP, Parry GJ, Bones CB, Hackbarth AD, Goldmann DA, Sharek PJ. Temporal Trends in Rates of Patient Harm Resulting from Medical Care. N Engl J Med. 2010;363(22):2124-34.
3.Mevik K, Griffin FA, Hansen TE, Deilkås E, Vonen B. Is inter-rater reliability of Global Trigger Tool results altered when members of the review team are replaced? Int J Qual Health Care. 2016.
4.Deilkås ECT. Rapport for Nasjonal Journalundersøkelse med Global Trigger Tool i Norge 2011. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2013. Report No.: 978-82-8121-525-2. https://pasientsikkerhetsprogrammet.no/om-oss/om-pasientsikkerhetsprogra...
5.Helsedirektoratet. Pasientskader i Norge 2018 - Målt med Global Trigger Tool. Oslo: Helsedirektoratet; 2019. https://pasientsikkerhetsprogrammet.no/om-oss/om-pasientsikkerhetsprogra...

Per H. Bjark, Egil Lingaas
Om forfatterne

Vi takker Deilkås for kommentar til vår artikkel om helsetjenesteassosiert infeksjon som årsak til død i sykehus. Foranledningen er at vi fant at 11,4 % av pasientene som døde i sykehus i 2011 døde på grunn av en livsforkortende uønsket hendelse. Det tilsvarer 0,16 % av pasientene med ett eller flere opphold det året, mens Deilkås et al rapporterte at 0,66 % av oppholdene (32,7 % av dødsfallene i sykehus) skyldtes en pasientskade i 2010. De brukte Global Trigger Tool (GTT), mens vi benyttet total journalgjennomgang.

Kunnskapssenterets estimat avviker sterkt fra funn i flere artikler både fra Norge og andre land som vi viser til i vår publikasjon. Siden forskjellene er så store når det gjelder sykehusdødsfall, tyder det på at GTT ikke er godt egnet for dette segmentet.

Deilkås et al baserer sine konklusjoner på 51 dødsfall (0,656%) blant 7818 pasienter. Vi har gransket 1126 dødsfall blant 82 341 pasienter, der 128 dødsfall ble vurdert som forårsaket av utilsiktet hendelse. Selv om vi bare har gjennomgått journalene for alle som døde, mener vi at vårt materiale gir bedre grunnlag for konklusjon.

Vi avviser på ingen måte GTT for å søke etter uønskede hendelser i sykehus. Men vi mener at metoden ikke er hensiktsmessig for vurdering av sykehusdødsfall. Deilkås anfører at GTT muligens fanger opp flere uønskede hendelser enn vår metode, og at GTT identifiserer skader som bidrar til død, og ikke bare de som vurderes viktige for død. Men da må vi henvise til deres egen publikasjon, der det står at «Ved 0,66 % av pasientopphold døde pasienten av en pasientskade». De har ikke nærmere beskrevet hvordan sammenhengen mellom skade og dødsfall ble vurdert, utover henvisning til manualen for GTT, der definisjonen er «utilsiktet skade som har dødelig utgang.» Vår studie er basert på komplett journalgjennomgang for alle pasienter som døde, og vi tviler på at vi har oversett ¾ av skadene som førte til død, sammenlignet med Deilkås et al.

Deilkås anfører at deres undersøkelse gjelder 2010 (opphold avsluttet 1. mars – 31. desember), mens vi undersøkte hele 2011, og at det kan bidra til ulikhetene. Hun viser til at GTT-undersøkelsene indikerte at nedre luftveisinfeksjon utgjorde en vesentlig høyere andel pasientskader som bidro til død i 2010 sammenlignet med 2011. Hun knytter det til at nasjonalt nivå av korridorpasienter indikerer større overbelegg i sykehus i 2010 sammenlignet med 2009 og 2011. Videre at nedre luftveisinfeksjon i svineinfluensasesongen 2009-2010 kunne ha bidratt til høyere nivå av pasientskader i den perioden deres data dekker. Vi er enige i at pasientskader kan ha sammenheng med overbelegg, men at dette skulle være en dominerende årsak til de store forskjellene mellom deres og vår studie stiller vi oss tvilende til. Dessuten var fleste influensarelaterte innleggelsene i forbindelse med pandemien avsluttet før 1.3.2010.

Deilkås etterlyser interrater reliabilitet. Vi kan ikke tallmessig redegjøre for det, men bruk av Centers for Disease Controls kriterier for helsetjenesteassosiert infeksjon gir lite rom for avvik når det gjelder klassifisering av helsetjenesteassosiert infeksjon.

Ellen Tveter Deilkås
Om forfatteren

Takk igjen til Bjark et al for fornuftige innspill og innvendinger til hvordan den første rapporten for den nasjonale journalundersøkelsen med Global Trigger Tool (GTT) omtaler skader som bidro til død i 2010(1).

Vi vet i dag at hyppigheten av sykehusinnleggelser øker det siste halve året av pasienters levetid, særlig hos yngre pasienter(2). Prosentandel sykehusopphold forbundet med skade som bidro til død gjennom et gitt år blir derfor trolig vesentlig høyere enn prevalensen av sykehuspasienter som erfarte skade som bidro til død. Rapporten som presenterte estimatet for sykehusopphold med skade som bidro til død i 2010 tok dessverre ikke høyde for det.

GTT-data bør på denne bakgrunn ikke benyttes til å estimere hvor mange pasienter som erfarer skade som bidrar til død i norske sykehus, men kun andel sykehusopphold forbundet med skade som bidro til død.
Formålet med GTT-metoden er å følge utviklingen av sykehusopphold forbundet med pasientskade ved for eksempel epidemier, nye opptaksområder, nedbemanning eller omorganisering. I Sverige har GTT-undersøkelser vist dobbelt så høy forekomst av pasientskader blant pasienter som plasseres på avdelinger som ikke har spesialisert kompetanse på deres tilstand. GTT-metoden forutsetter at lokale data analyseres med statistisk prosesskontroll som utnytter dataene bedre til å vurdere endring over tid. Metoden forutsetter derfor betydelig mindre mengder data enn det man vanligvis benytter ved tverrsnittsundersøkelser, og er derfor mulig å gjennomføre i en hektisk klinisk virksomhet. Tidsbruk for GTT-undersøkelsen er ett dagsverk per måned. Automatisering ved tekstgjenkjenning eller strukturert journal kan redusere tidsbruken med 95 % (3).

I 2018 ble GTT-metoden brukt til å undersøke journalene til 8870 somatiske sykehusopphold. De var tilfeldig trukket fra en populasjon på 613 392 somatiske sykehusopphold fra alle helseforetak og private somatiske sykehus gjennom hele året (4). 0,18 % av sykehus-oppholdene var forbundet med en skade som bidro til at pasienten døde. Sykehusopphold forbundet med skade som bidro til pasientens død har vært signifikant redusert og mer enn halvert siden 2010.

Litteratur:

1. Deilkås ECT. Rapport for Nasjonal Journalundersøkelse med Global Trigger Tool 2010. Vitenskapelig artikkel. Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten; 2011.
2. Elstad JI, Reiertsen O. Sykehusinnleggelser de tre siste leveårene. Tidsskr Nor Legeforen 2018.
3. Mevik K, Hansen TE, Deilkås EC, Ringdal AM, Vonen B. Is a modified Global Trigger Tool method using automatic trigger identification valid when measuring adverse events?: A comparison of review methods using automatic and manual trigger identification. Int J Qual Health Care. 2018;31(7):535-40.
4. Helsedirektoratet. Pasientskader i Norge 2018 - Målt med Global Trigger Tool. Oslo: Helsedirektoratet; 2019.