Best å igangsette fødsel ved overtidig svangerskap

Ketil Slagstad Om forfatteren

Kommentarer

(1)
Ellen Blix
Om forfatteren

Ketil Slagstad refererer en studie om induksjon av fødsler ved overtidig svangerskap (1). Denne studien (SWEPIS) (2) medførte at flere svenske fødeavdelinger rask endret praksis for induksjon. Studien er omdiskutert og kritisert.

I fjor var jeg opponent på en avhandling der SWEPIS inngikk, og har gransket den grundig. Studien var godt planlagt, med forhåndspublisert protokoll og et uavhengig Data security monitoring board. Primærendepunktet var sammensatt av dødfødsel, neonatal død og neonatal sykelighet. Styrkeberegningen fant at 10 038 kvinner måtte inkluderes for å kunne gi svar på om rutinemessig induksjon etter 41 uker vs. 42 uker førte til bedre utkomme.

Tilde Østborg har kommentert forholdene omkring at 41 % av de inkluderte kvinnene fikk trivselskontroll før inklusjon i studien (1). Det er flere forhold som bør tas med i vurderingen:

Studien ble avsluttet etter at 2 760 kvinner var inkludert. Når en randomisert studie blir avsluttet før planlagt tid, kan det påvirke resultatene og føre til en overestimering av behandlingseffekten (3).

Det ble ikke funnet forskjeller i primærendepunktet. Ettersom kun 28 % av planlagt inklusjon ble oppnådd, er det ikke grunnlag for å trekke konklusjon. Når forfatterne konkluderer at induksjon i uke 41 vs. uke 42 ikke endrer primærendepunktet, er det med fare for at en reell forskjell ikke oppdages (type 2-feil).

Det var seks perinatale dødsfall i kontrollgruppen og ingen i intervensjonsgruppen (p=0,03) (2). Det er en reell fare for at det var en tilfeldig opphopning av dødsfall i kontrollgruppen, dette kunne ha endret seg dersom studien hadde fortsatt som planlagt. Det er derfor risiko for at forskerne fant en forskjell som ikke var der (type 1-feil).

Risiko for perinatal død blant de inkluderte i SWEPIS var 2,17/1000. Alle seks dødsfall skjedde i kontrollgruppen hvor det ikke ble gjort rutinemessig induksjon i uke 41. Risikoen i kontrollgruppen var 4,35/1000. Da studien ble gjort, var rutinene i hele Sverige å ikke indusere rutinemessig før uke 42. Registerdata viser at blant kvinner med svangerskapsvarighet på minst 41 uker, og som ikke ble inkludert i SWEPIS, var risiko for perinatal død 1,36/1000 (2, Supplementary table B). Ettersom risiko for perinatal død i SWEPIS var høyere enn for bakgrunnspopulasjonen, vil man neppe oppnå samme behandlingseffekt om man innfører rutinemessig induksjon i uke 41. Forfatterne skriver selv at resultatene bør tolkes med forsiktighet (2).

Tidsskriftet har brukt en hel side på å presentere SWEPIS – de burde også gitt en grundigere analyse av studien.

Litteratur:

1. Slagstad K. Best å igangsette fødsel ved overtidig svangerskap. Tidskr Nor Legeforen. 2020;140.
2. Wennerholm UB, Saltvedt S, Wessberg A, et al. Induction of labour at 41 weeks versus expectant management and induction of labour at 42 weeks (SWEdish Post-term Induction Study, SWEPIS): multicentre, open label, randomised, superiority trial. BMJ 2019;367:l6131.
3. Bassler D, Briel M, Montori VM, et al. Stopping randomized trials early for benefit and estimation of treatment effects: systematic review and meta-regression analysis. Jama. 2010;303:1180-7.