Hjerneslag i Norge 2015–16 – behandling og resultater

Torunn Varmdal, Bent Indredavik, Ailan Phan, Hild Fjærtoft Om forfatterne

Kommentarer

(2)
Lars Thomassen
Om forfatteren

Artikkelen Hjerneslag i Norge har som mål å vise om det er variasjon i behandlingstiltak og behandlingsresultater mellom universitetssykehus og lokalsykehus (1). Artikkelen er problematisk.

Lokalsykehus hadde 1) sjeldnere fast overlege med slag som hovedarbeidsområde, 2) sjeldnere standardisert behandlingsløp, 3) lavere andel pasienter i slagenhet, 4) lavere andel behandlet med trombolyse og 5) lavere andel behandlet <40 minutter. Allikevel fant man «en statistisk signifikant høyere sannsynlighet for å være selvhjulpen i daglige gjøremål tre måneder etter hjerneslaget for pasienter behandlet ved lokalsykehus sammenlignet med universitetssykehus». Resultatene står i motsetning til at 1) en fast overlege er «en vesentlig anbefaling for slagenhetsbehandling i de nasjonale retningslinjene», 2) pakkeforløp nå etableres som nødvendig behandlingsløp, 3) slagenhetsbehandling er «det enkelttiltaket som har sterkest dokumentasjon for å kunne bedre overlevelse og grad av funksjonshemning», 4) trombolyse er basisbehandling og 5) effekten er størst ved tidlig behandling. Konklusjonen er ulogisk og tvilsom.

Forfatterne ser svakheten ved at «den viktigste prognostiske faktoren, NIHSS-skår, ikke var tilstrekkelig komplett». Istedenfor benyttet man «bevissthetsgrad som indikator på hjerneslagets alvorlighetsgrad». Bare 15% av pasientene hadde redusert bevissthet ved innleggelsen. Konklusjonen «ingen forskjeller mellom universitets- og lokalsykehus i alvorlighetsgrad», er en uakseptabel generalisering.

Forfatterne skriver at «universitetssykehusene ga i større grad trombolytisk behandling til såkalt lette slag» og at «en plausibel tolkning er at trombolytisk behandling gir liten eller ingen effekt på graden av selvhjulpenhet ved de letteste hjerneslagene, da disse pasientene uansett ville forblitt selvhjulpne». Dette er undersøkelsens hovedproblem. «Selvhjulpen» er relevant ved alvorlige nevrologiske utfall, men er av liten verdi ved lette utfall. Ifølge Norsk hjerneslagregister (NHR) har 65% av slagpasientene lette utfall ved innleggelse. Disse pasientene kan forbli selvhjulpne, men kan ha betydelige kognitive og emosjonelle senfølger. Undersøkelsen sier lite om kvaliteten på slagbehandlingen for flertallet av slagpasientene.

Forfatterne sier at «over 90 % av hjerneslagrammede blir behandlet i slagenhet». Utsagnet er basert på et spørreskjema fra NHR til alle norske sykehus med spørsmål om sykehuset selv definerte at deres slagbehandling foregikk i en slagenhet eller ikke. Noe kan leses ut fra NHR, men bemanning, behandling, utredning og rehabilitering vil kunne variere betydelig innenfor rammen av en selvrapportert «slagenhet».

Forfatterne søker å vise at medisinsk kompetanse, høyt pasientvolum og effektive rutiner ikke er nødvendig for gode resultater ved hjerneslag. Konklusjon er ikke troverdig. Undersøkelsen viser derimot behovet for kravspesifikasjon og sertifisering av norske slagenheter.

Litteratur:

1. Varmdal T, Indredavik B, Phan A et al. Hjerneslag i Norge 2015–16 – behandling og resultater. Tidsskr Nor Legeforen 2020; 140. https://tidsskriftet.no/2020/01/originalartikkel/hjerneslag-i-norge-2015...

Torunn Varmdal, Bent Indredavik, Hild Fjærtoft
Om forfatterne

Lars Thomassen har kommentert vår artikkel «Hjerneslag i Norge 2015-16 – behandling og resultater», og anfører at artikkelen er problematisk, og endog villedende. Da kommentaren fra Thomassen synes å være mer villedende enn vår forsiktige tolkning av data fra Norsk hjerneslagregister (NHR), så ønsker vi å gi et tilsvar til Thomassens kommentar.

Thomassen peker spesielt på vårt funn om høyere sannsynlighet for å være selvhjulpen i daglige gjøremål tre måneder etter hjerneslaget for pasienter behandlet ved lokalsykehus sammenlignet med universitetssykehus. Det løftes fram noen punkter fra artikkelen han mener står i motsetning til dette funnet, blant annet viser han til at universitetssykehus hadde høyere måloppnåelse på noen av kvalitetsindikatorene enn lokalsykehus. Dette er korrekt, men Thomassen ignorerer at for andre indikatorer hadde lokalsykehusene høyere måloppnåelse. Det vi framhevet i vår artikkel var at begge sykehustyper skåret godt og relativt likt på kvalitetsindikatorene. Det er usikkert om de små påviste forskjellene har noen klinisk betydning, selv om de på grunn av stor n oppnår statistisk signifikans.

Videre viser Thomassen til at lokalsykehus i mindre grad hadde et standardisert behandlingsforløp, og færre hadde fast overlege med slag som hovedarbeidsområde. Vi er enige i at det er større variasjon i utforming og innhold i slagenhetsbehandling på norske sykehus enn ønskelig. Imidlertid kunne vi ikke ved analyse av våre data finne at denne variasjonen førte til bedre behandlingsresultater for universitetssykehusene.

Thomassen hevder også at pasientvolum er et selvstendig kvalitetskriterium, noe som for hjerneslagbehandling er en tvilsom påstand. Blant annet viser vi i artikkelen til to skandinaviske studier som ikke fant sammenheng mellom volum og resultat. Kanskje er betydningen av å følge de viktigste nasjonale retningslinjer og åpen sammenligning av måloppnåelse på kvalitetsindikatorer viktigere, slik den tilsvarende svenske undersøkelsen vi henviste til også konkluderte med.

Thomassens konklusjon hvor han antyder at forfatterne søker å vise at god behandlingskvalitet ikke er nødvendig for godt resultat, er tendensiøs og faller på sin egen urimelighet.

Vårt hovedbudskap var at lokalsykehus synes å ha (minst) like god behandlingskvalitet som universitetssykehus. Ut fra det vi vet om slagbehandling i dag, mener vi våre konklusjoner står seg godt. Vi har påpekt at materialet vi hadde til rådighet ikke ga noen sikker forklaring på variasjonen i behandlingsresultater mellom universitets- og lokalsykehus, og anbefalte at resultatene tolkes med forsiktighet. Imidlertid er det et nasjonalt kvalitetsregisters oppgave å publisere resultater for offentligheten. NHR er et av de beste og mest komplette kvalitetsregistrene i Norge, med ansvar for en rekke nasjonale kvalitetsindikatorer. Registeret er godt forankret i fagmiljøet nasjonalt, gjenspeiler anbefalingene i Nasjonale retningslinjer for behandling av hjerneslag, og benyttes nå også til oppfølging av Pakkeforløp hjerneslag. At resultatene derfra skulle være villedende er derfor en så tvilsom påstand at det får stå for Thomassens egen regning.