Diskusjon
I denne studien fant vi at forskrivning av antipsykotiske legemidler til hjemmeboende over 65 år var redusert fra 2006 til 2018. Forskrivningen var uendret eller nedadgående for de aller fleste antipsykotiske legemidlene, med et unntak for kvetiapin hvor forskrivningen økte gjennom hele perioden. For de yngste eldre (65–74 år) fant vi totalt sett en reduksjon i forskrivning fra 2006 til 2018, men en svak økning i forskrivning fra 2014 til 2018.
Det kan være flere grunner til den observerte nedgangen i forskrivning av antipsykotiske legemidler til hjemmeboende eldre i Norge. I en norsk studie fant man nedgang i forskrivning av antipsykotika i sykehjem til personer med demens i perioden 2004–11 (14). Nedgangen har muligens sammenheng med advarselen som det amerikanske legemiddelverket Food and Drug Administration (FDA) iverksatte i 2005, en såkalt black box warning for bruk av atypiske antipsykotika ved demens. Advarselen ble utvidet til alle antipsykotika for personer med demens i 2008. Andre land har liknende advarsler, og mange retningslinjer for legemiddelbehandling ved demens, inklusive den norske demensretningslinjen fra 2017, har implementert denne kunnskapen (16). Mange eldre med demens er hjemmeboende, og nedgangen i forskrivning av antipsykotika til eldre hjemmeboende kan nok ses i sammenheng med den generelle advarselen mot å bruke antipsykotika til denne pasientgruppen. Andre årsaker kan være økt kunnskap om bivirkninger av legemidler til eldre samt legemiddelgjennomgang for eldre pasienter.
Økningen i bruk av kvetiapin fra 2006 til 2018 var stor i alle de eldre aldersgruppene (7–13 promillepoeng). I en norsk studie av kvetiapinforskrivning fra 2004 til 2015 fant man en betydelig økning i forskrivning av nettopp dette legemidlet (17). Forskerne konkluderte med at kvetiapin trolig brukes på andre indikasjoner enn det har markedsføringstillatelse for, som er schizofreni og bipolar lidelse (17). Kvetiapin er vist å gi mer alvorlige bivirkninger ved overdose enn andre antipsykotiske legemidler (18) og er i større grad assosiert med dødelighet hos pasienter med schizofreni (19). Økningen i bruk kan til en viss grad skyldes at det er rapportert mindre ekstrapyramidale bivirkninger av kvetiapin enn for flere andre antipsykotiske legemidler, en bivirkning eldre pasienter er mer utsatt for, men økningen i bruken er allikevel overraskende stor.
I det mye brukte screeningverktøyet for legemiddelforskrivning hos eldre (1), som på norsk er oversatt til START- og STOPP-kriteriene, frarådes forskrivning av antipsykotika med moderat til betydelig antikolinerg effekt, slik som levomepromazin og flupentiksol, og bruk av antipsykotiske legemidler for indikasjonen søvnvansker er også frarådet hos eldre. Vår studie viser en klar nedgang i forskrivning av proklorperazin og levomepromazin, men også i 2018 er det fortsatt forskrivning av antipsykotiske legemidler med høy antikolinerg aktivitet til eldre.
Det foreligger mye kunnskap om risikoen for alvorlige bivirkninger av antipsykotiske legemidler ved demens, men mindre om risikoen hos eldre personer uten denne diagnosen. I en nyere kohortstudie fra USA av hjemmeboende eldre, både de med demens og de uten tidligere psykiske lidelser, fant man at forskrivning av antipsykotika var assosiert med økt risiko for død. Her ble det konkludert med at man bør være varsom med forskrivning av antipsykotika til alle eldre (20). Det er derfor gledelig å se at forskrivning av antipsykotiske legemidler til eldre er redusert i 2018 sammenliknet med tidligere år. Det er trolig i primærhelsetjenesten at det er viktigst å ha oppmerksomhet rundt forskrivning av antipsykotiske legemidler. I en undersøkelse av forskrivning av antipsykotika i Norge i perioden 2004–09 fant man at første forskrivning oftest var fra allmennleger (58 %), og i større grad for eldre enn yngre pasienter (21). Mer kunnskap om ikke-medikamentell behandling av atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer ved demens og søvnforstyrrelser vil forhåpentligvis kunne bidra til god legemiddelbruk.
Når man ser en reduksjon i en legemiddelgruppe, er det interessant å se om nedgangen ledsages av en økning i andre legemidler. I en dansk studie fra sykehjem ble det funnet nedgang i antipsykotikabruk over tid, men samtidig var det en økning i bruk av antidepressiver (22). I en norsk studie av legemiddelbruk i sykehjem i perioden 2004–11 ble det funnet nedgang i antipsykotikabruk uten økning av andre psykofarmaka (14). Om dette også gjelder de hjemmeboende eldre i Norge, er et viktig og foreløpig ubesvart spørsmål.
En styrke ved studien er at data hentet fra Reseptregisteret gir full oversikt over uthentede legemidler. En svakhet ved legemiddelstudier basert på registerdata er at forskrevet og uthentet legemiddel ikke nødvendigvis er ensbetydende med bruk av et legemiddel, siden etterlevelse varierer både i ulike aldersgrupper, sykdomsgrupper og for ulike legemidler. Ettersom inklusjonskriteriet i denne studien var forskrivning av minst ett antipsykotikum i det aktuelle året, kan man heller ikke si noe om den totale eksponeringen av legemidlene per bruker. Reseptregisteret gir dessuten bare informasjon om forskrivning til eldre hjemmeboende og ikke til eldre i institusjon, der institusjonen står for innkjøp av legemidler. Videre var indikasjonen for bruk av antipsykotiske legemidler ikke tilgjengelig. Vi hadde derfor ikke mulighet for å kartlegge om den endrede bruken kunne knyttes opp mot spesifikke tilstander eller diagnoser.
Gitt at antipsykotiske legemidler har en rekke kjente bivirkninger som eldre pasienter er sårbare for, er det en positiv utvikling at forskrivning av antipsykotiske legemidler for eldre er redusert fra 2006 til 2018 for begge kjønn. At forskrivningen de siste fire årene øker for de yngste eldre, bør vies oppmerksomhet. Det samme gjelder den store økningen i forskrivning av kvetiapin til eldre.