For noen er rus medisin

Dagfinn Hessen Paust, Andreas Wahl Blomkvist, Sverre Eika Om forfatterne

Kommentarer

(3)
Grete von der Kall
Om forfatteren

Forfatterne kritiserer LAR i Norge for sin manglende fleksibilitet. De kritiserer Mørland og Waal, som har uttalt seg tidligere i denne debatten (2), for å overse at en restriktiv forskrivning fremmer rusbruk.

Hessen Paust og co argumenterer med at andre land får det bedre til pga. «fleksibel medisinering». De viser bl.a. til et foredrag ved H. Haltmayer, en lege som jobber i et lavterskeltilbud i Wien. (3)
Haltmayer argumenterte for å snakke med pasientene og selv la de velge medikamentet sitt i LAR. Han kunne vise til at retensjonsraten i LAR på 75 % i Wien var relativt høy som konsekvens av denne fleksible holdningen. Til sammenligning har retensjonsraten i LAR i Norge ligget rundt 90 % de siste 10 årene. (3, 4). Antallet opioidavhengige mennesker med risikobruk, som får hjelp av LAR, er også en god del lavere i Østerrike sammenlignet med Norge: ca. 60 % i Østerrike i 2017 mot rundt 84 % i Norge i dag. (3, 4)
LAR i Norge når mange og klarer å holde mange i behandlingen sammenlignet internasjonalt. Men overdoseproblematikken består.

20 % av overdosene skyldes heroin. Dette er mennesker som kan hjelpes av LAR. Lav terskel for inklusjon i LAR og en tydelig innsats for å forhindre at man faller ut av LAR virker beskyttende. Det taler for en heller liberal forskrivning av både LAR medisiner og benzodiazepiner på pasientens premisser.
20 % skyldes Metadon, der en stor del antakelig har vært utskrevet i forbindelse med LAR, men som blir brukt utenfor LAR («lekkasje», videresalg). Resten av overdosene (60 %) skyldes foreskrevne opioidholdige medisiner utenfor LAR (ofte som smertebehandling), blandingsbruk av kodeinholdige legemidler, alkohol og benzodiazepiner utenfor LAR eller avhengighet til sentralstimulerende og hallusinogene midler, ofte kombinert med bruk av alkohol. (4) Tilgjengelighet av opioider og benzodiazepiner øker risikoen for slike overdoser i befolkningen og taler for en restriktiv forskrivning. (2,4)

Positiv effekt av liberal forskrivning kommer ikke uten en pris. Hessen Paust og co. viser til en artikkel skrevet av Pitt og co. (5) for å argumentere for liberal forskrivning. Men de vektla bare første del av deres budskap: «Det å la forskrivningen av vanedannende medisiner opphøre fører til mer illegal rusbruk...». Det gjenstår å fullføre budskapet i sin helhet: «..., men på lang sikt vil det generere positive helsefordeler.».

Vi må jobbe både kortsiktig og langsiktig – være liberale og restriktive avhengig av hvilket mål vi vil prioritere. Enkelt blir det ikke.

Litteratur:

1: Hessen Paust D, Wahl Blomkvist A, Eika S. For noen er rus medisin. doi: 10.4045/tidsskr.19.0300
2: Mørland J, Waal H. «Hele Felleskatalogen» i behandling av rusmiddellidelser. doi: 10.4045/tidsskr.18.0678
3: Fagrådet. Ruspolitisk Arena 2019: Flere legemidler i LAR? – Snakk med pasientene!
4: LAR statusrapport 2018
5: Pitt AL, Humphreys K, Brandeau ML. Modeling Health Benefits and Harms of Public Policy Responses to the US Opioid Epidemic. Am J Public Health 2018; 108: 1394-400.

Jørg Mørland, Helge Waal
Om forfatterne

Eika og medforfattere hevder at vi ikke forstår at «Vanlige forsiktighetshensyn ved rusgivende medikasjon er lite relevante i substitusjonsbehandling» og at  vi blander sammen behandling og forebygging. De synes å mene at legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i Norge er for restriktiv og at overdosedødsfallene kan forhindres om forskrivningen blir mer liberal.  Lite tyder på at de har rett. De angir to referanser til støtte for sitt syn (deres referanser 2 og 3), men dette er arbeider som omhandler ulike lavterskelmodeller basert på metadon og buprenorfin. De advarer mot restriksjoner ved å vise til USA hvor reguleringen av den løsslupne forskrivningen av oksykodon har medført økning i antall dødsfall og heroinbruk (deres referanser 4 og 5).  De aktuelle referansene er mildt sagt mer nyanserte.

I et kort tilsvar er det vanskelig å ta opp alle kritikkpunktene.  Eika og medforfattere synes å mene at «rusavhengige» bør få de medikamentene de selv velger, at restriksjoner fører til farlig tilleggsbruk av rusmidler og at korttidsvirkende er like velegnet som langsomtvirkende medikamenter.  Men ved de «lavterskeltiltak» som Eika og medarbeidere refererer til, brukes oftest metadon og andre langsomtvirkende medikamenter, gjerne i daglig utlevering. Ved heroinassistert behandling møter pasienten 2-3 ganger daglig til overvåket inntak, og må i tillegg ha et langsomtvirkende opioid for tilstrekkelig stabilisering.  Dette maner til forsiktighet med forskrivning av korttidsvirkende preparater – i alle fall uten tett oppfølging. Eika og medarbeidere anbefaler også bruk av benzodiazepiner, uten å nevne at disse blant annet medvirker ved majoriteten av overdosedødsfallene.  Dette betyr ikke at all forskrivning alltid er feil, men det betyr at den ofte er det.  Det er altså grunn til forsiktighet. 

Ord betyr mye i samtaler og fagutvikling.  Vi har ikke advart mot en «filosofi» om mer «fleksible medikamentvalg».  Vi har advart og advarer mot uforsiktig forskrivning, mot å ta i bruk medikamenter som ikke er utviklet for vedlikeholdsbehandling, og mot å overse at vedlikeholdsmedikamenter brukes i rusmiljøene, kan forårsake dødsfall og kan være inngangspunkt til selve rusmiddelbruken (1).  Vi advarer også mot lettvint begrepsbruk.  Rusavhengighet er ikke en entydig diagnose, og begrepet er utilstrekkelig for behandlingsplanlegging. Det er nødvendig å vite hvilke midler det dreier seg om, alvorlighetsgraden av bruken og hvilke risikomomenter som er tilstede. Vi er glade for at Eika og medforfattere forsvarer en streng praksis for bruk av rusgivende medikamenter ved angst- og smerteproblematikk.   Mange rusmiddelbrukere har imidlertid både psykiske og somatiske vansker, og mange med slike vansker har rusproblemer.  Farlig rusmiddelbruk har alle grader fra sporadisk bruk til avhengighet. Grensen mellom forebygging og behandlinger er ofte flytende.   Omhyggelige vurderinger er nødvendige om man vil optimalisere behandlingsvalg og utvikle en «tryggere» ruspolitikk.

Litteratur

1. Mørland J og Waal H. «Hele Felleskatalogen» i behandling av rusmiddellidelser. Tidsskr Nor Legeforen. 2019; 139.

Dagfinn Hessen Paust, Andreas Wahl Blomkvist, Sverre Eika
Om forfatterne

Mørland og Waal er tilsynelatende enige med med oss i at vanlige forsiktighetshensyn ved forskrivning av rusgivende medisiner er lite relevante ved substitusjonsbehandling av rusavhengighet. De misforstår likevel sentrale momenter i vår artikkel (1).

Vi mener for det første ikke at LAR-pasienter fritt bør få styre sin egen medisinering, men at forsiktighetshensyn ikke kan vektlegges så tungt at behandlingsretensjonen lider og det illegale rusmiddelbruket øker – ettersom dette er forbundet med økt overdosedødelighet.

Mørland og Waal gjør videre et poeng av at vi kun oppgir to referanser til støtte for vår påstand om at LAR i dag er for restriktivt, og de konstaterer at det således er «lite som tyder på» at vi har rett. Den ene av disse referansene er imidlertid en litteraturgjennomgang av over 80 artikler som blant annet fremhever pasientrettet behandling med fleksibelt medikament- og dosevalg og økt tilgjengelighet i primærhelsetjenesten (2). Mørland og Waal oppgir selv ingen referanser som trekker i motsatt retning.

Vi «anbefaler» for øvrig ikke forskrivning av benzodiazepiner, slik Mørland og Waal hevder i sitt svar, men viser til stabilisering på benzodiazepiner som en kurant mulighet for benzodiazepinavhengige pasienter med høy risiko for sidemisbruk ved nedtrapping. Mens overdosedødeligheten er høy ved illegalt bruk av benzodiazepiner, er den relativt lav blant den tredjedelen av LAR-pasienter som i dag får benzodiazepiner legalt i et stabilt doseringsregime.

Ei heller mener vi å «advare mot restriksjoner», slik Mørland og Waal skriver, når vi viser til økningen i heroinoverdoser etter innstrammingen i opioidforskrivning i USA. Det vi advarer leserne mot, er å tolke Mørland og Waals malplasserte henvisning til den amerikanske opioidepidemien dithen at restriksjoner som skal forhindre at avhengighet oppstår – og som vi i vår kronikk påpeker at er viktige – også bør komme til anvendelse overfor allerede avhengige pasienter.

Litteratur:
1. Paust DH, Blomkvist AW, Eika S. For noen er rus medisin. Tidsskr Nor Legeforen 2019.
2. Kourounis G, Richards BD, Kyprianou E et al. Opioid substitution therapy: Lowering the treatment thresholds. Drug Alcohol Depend 2016; 161: 1–8