Netthinneblødninger og filleristede spedbarn

Olav H. Haugen Om forfatteren

Kommentarer

(2)
Wester Knut
Om forfatteren

Olav H. Haugen har publisert en kommentar til mine innlegg vedrørende manglende vitenskapelige dokumentasjon av at visse medisinske funn kan brukes til å fastslå at voldelig risting av et spebarn («filleristing») har funnet sted. Haugen viser til to sentrale referanser som «gjør spesifikt rede for diagnostikk av «påførte hodeskader» uavhengig av øyenfunn». Han mener at sirkelargumentasjon kan motbevises: «En amerikansk studie omfattet 110 barn < 15 måneder innlagt for mistenkt påført hodeskade (…). En viktig detalj er imidlertid at barna ble vurdert etter en algoritme som ikke inkluderte øyefunn. De ble deretter undersøkt av øyelege, og netthinneblødninger ble dokumentert. (…) Siden øyefunn ikke inngikk i diagnostikken, faller poenget om sirkelargumentasjon bort».

Det er korrekt at disse barna ble vurdert av et tverrfaglig team som ikke inkluderte øyenfunn i sin vurdering; like fullt er diagnosen stilt av dette teamet, som legger til grunn en algoritme (1) som ikke baserer seg på funn av bevitnet filleristing. Ingen hadde sett at disse spebarna var filleristet, de var i utgangspunktet bare vurdert slik basert på andre parametere. Da hjelper det ikke så mye at også øyenleger skåret dem som ristet, når fasiten (faktisk filleristing) mangler.  

 Om den andre artikkelen skriver han: «Den andre studien var en prospektiv studie på spedbarn (6) der kun tilfeller av bevitnet eller innrømmet påført hodeskade (45 barn) samt bevitnet ulykke (39 barn) ble inkludert». Haugens gjengivelse av metoden i denne artikkelen (2) er dessverre litt upresis. I metodekapitlet forteller forfatterne hvordan de skilte mellom «inflicted head injury» (IHI) og «accidental trauma» (AT): «Corroborated AT was defined as an accident having occurred in a public space in front of independent witnesses. Corroborated IHI was defined as abuse confessed by the perpetrator». «Corroborated» betyr her bekreftet, ikke bevitnet. I denne artikkelen er ulykkene bevitnet, mens hodeskader påført av omsorgsperson ikke er bevitnet – de er bare bekreftet ved tilståelser i ettertid. Den samme viktige oversettelsesfeilen gjør Haugen også når han sier at artikkelforfatteren i sitt svar på kritikk «fastholder sine resultater og at de per i dag har samlet 281 bevitnede tilfeller (påførte hodeskader og ulykker) ... ». I sitt tilsvar skriver Vinchon at tilfellene var bekreftet, hvilket ikke er det samme som bevitnet (3). Denne bekreftelsen ble hentet fra rettslige kilder i ettertid, altså ikke i umiddelbar tilslutning til den påståtte hendelsen. Det er godt dokumentert at slike tilståelser er beheftet med atskillig usikkerhet (4).  

Mitt poeng er at fasiten, som oftalmologene måler sin diagnostiske treffsikkerhet etter, ikke er en fasit, men er basert på antakelser. Dersom oftalmologer eller andre kunne framskaffe et stort antall spebarn som var observert filleristet, og gjort medisinske funn som bare forekom hos disse og som derved kunne sies å være patognomonisk for filleristing, ville jeg fulgt Haugens argumentasjon. Problemet er at slike observasjoner mangler.

Avslutningsvis skriver Haugen: «I debatten bør man … være omhyggelig med å sitere litteraturen korrekt». Jeg kunne ikke ha vært mer enig.

Litteratur: 

1. Duhaime AC, Alario AJ, Lewander WJ, Schut L, Sutton LN, Seidl TS, et al. Head-Injury in Very Young-Children - Mechanisms, Injury Types, and Ophthalmologic Findings in 100 Hospitalized-Patients Younger Than 2 Years of Age. Pediatrics. 1992;90(2):179-85.

2. Vinchon M, de Foort-Dhellemmes S, Desurmont M, Delestret I. Confessed abuse versus witnessed accidents in infants: comparison of clinical, radiological, and ophthalmological data in corroborated cases. Child Nerv Syst. 2010;26(5):637-45.

3. Vinchon M. Response to Lynøe: questions about isolated trauma shaking and confessions. Child Nerv Syst. 2017;33(9):1423-4.

4. Gudjonsson G. Memory distrust syndrome, confabulation and false confession. Cortex; a journal devoted to the study of the nervous system and behavior. 2017;87:156-65.

Olav H. Haugen
Om forfatteren

I siste nummer av Tidsskriftet svarer Knut Wester på mitt innlegg om netthinneblødninger og filleristing av spedbarn. I innlegget viste jeg til to sentrale studier som etter min mening gir god dokumentasjon for at utbredte og alvorlige netthinneblødninger har svært høy spesifisitet i forhold til påført hodeskade. I den første studien (1) ble 115 barn <15 måneder som ble innlagt med spørsmål om påført hodeskade, vurdert av et tverrfaglig team. Basert på en grundig utredning (klinisk, radiologisk og laboratoriemessig), men som ikke inneholdt øyeundersøkelse, ble barna delt i fire kategorier: sikker ulykke (definite accident), sannsynlig ulykke (probable accident), sannsynlig påført hodeskade (probable abuse) og sikker påført hodeskade (definite abuse). Deretter ble pasientene undersøkt i øyebunnen med tanke på netthinneblødninger, og en skår for alvorlighetsgrad (0-6) ble laget for hvert øye.
Wester medgir at øyefunnene ikke inngikk i diagnosesettingen, men at diagnostikken baserte seg på en tverrfaglig vurdering uten at risting/påført vold var bevitnet. Han fastholder derfor sin kritikk og skriver: «Da hjelper det ikke så mye at også øyenleger skåret dem som ristet, når fasiten (faktisk filleristing) mangler». Dette er imidlertid en misforståelse. Øyelegene skåret overhodet ikke barna som ristet/ikke ristet. De skåret de øyebunnsforandringene de faktisk så, nemlig antall, størrelse, utbredelse og lokalisasjon av netthinneblødningene. Når man deretter sammenholdt inndelingen til de tverrfaglige teamene med øyelegenes funn/skår, fant man at en skår på 9 eller mer (altså de mest alvorlige) kun forekom i kategorien sikker påført hodeskade.
Wester kommenterer deretter den andre studien (2). Wester gjør et poeng ut av at hendelsen med den angivelige påførte hodeskaden var bekreftet (corroborated) gjennom en tilståelse, og ikke bevitnet av en uavhengig tredjeperson. Han viser til at en tilståelse ofte er beheftet med adskillig usikkerhet, les: kan være falsk eller fremprovosert. Jeg vil peke på to forhold som gjør Westers resonnement problematisk. For det første skjer vold mot barn fra omsorgspersoner nesten alltid – og av naturlige grunner - innenfor hjemmets fire vegger, uten uavhengige vitner. Det eneste vitne er den personen som har utført handlingene. I rettspleien er det velkjent at tilståelser i spesielle situasjoner kan være falske eller fremprovoserte. At dette skulle være forklaringen i 45 tilfeller i en slik prospektiv studie, står for meg som ganske usannsynlig For det andre: dersom tilståelsene var falske, hva er da grunnen til at man finner alvorlige netthinneblødninger (severe hemorrhages) hos 25 av 45 i denne gruppen og kun i 1 av 39 i ulykke-gruppen, svarende til en spesifisitet på 97%?

Litteratur:
1. Binenbaum G, Mirza-George N, Christian CW et al. Odds of abuse associated with retinal hemorrhages in children suspected of child abuse. J AAPOS 2009;13:268-272.
2. Vinchon M, Defoort-Dhellemmes S, Desurmont M et al. Confessed abuse versus witnessed acccidents in infants: comparison of clinical radiological and ophthalmological data in corroborated cases. Childs Nerv Syst 2010;26:637-645.