Varsler om alvorlige hendelser fra norske helseforetak 2011–17

Haakon Lindekleiv, Trude Johannessen, Einar Bugge Om forfatterne

Kommentarer

(1)
Reidar Schwebs
Om forfatteren

Jeg viser til nylig publiserte undersøkelsesresultater om varsling av alvorlige hendelser ved norske helseforetak. Jeg har noen kommentarer og spørsmål til artikkelen.
Her er det innhentet en oversikt over antall varsler til Helsetilsynet for tidsperioden 01.01.2011-30.04.2017 (den eneste tilgjengelige tidsperioden).
Ifølge retningslinjene varsles dødsfall eller betydelig skade på pasient (Helsetilsynets anvisning). Det burde derfor være bekymringsfullt at antallet øker, og det virker rart at så alvorlige hendelser skal være gjenstand for «betydelig» skjønn. Når oppstår det tvil om betydelig skade?
Dette kan man ikke bare lære av. Slike hendelser må forebygges, særlig når det gjelder hendelser som skyldes systemfeil. Derfor er det viktig å finne årsaken i hvert enkelt tilfelle, ikke bare holde det opp mot «pasientsikkerhetsprogrammer».
Jeg stiller meg også undrende til en del av diskusjonsresonnementet. Forfatterne finner det lite sannsynlig at økningen er reell, fordi den er altfor stor og mangler holdepunkter i de «nasjonale kvalitetsindikatorer». Forståelsen av hva som er varslingspliktig skal ha endret seg. Varslet man ikke dødsfall og betydelig skade før 2011? Er det fra dette året av en lovtekst som skal definere «betydelig skade» og «påregnelig risiko»? Man skulle ikke tro at en lege var i stand til å vurdere varig mén uten med loven i hånd. Dette gjelder jo alvorlige hendelser som ikke bare er uønskede avvik. Det er for sistnevnte at «element av skjønn» spiller en større rolle.
Egentlig er antallet av denne type meddelelse til Helsetilsynet en kvalitets«indikator» i seg selv, og det enkelte helseforetak bør nå finne sin fargede linje for nærmere analyse uten å slå seg til ro med hva de nasjonale kvalitetsindikatorer viser eller vente på noen «presisering» av varslingsplikten.
Her skulle det også være mer enn nok å gjøre for den Statens undersøkelseskommisjon som Stortinget omstridt har vedtatt å opprette.