Atraumatiske skuldersmerter i primærhelsetjenesten

Niels Gunnar Juel, Stein Jarle Pedersen, Kaia Beck Engebretsen, Kjetil Gundro Brurberg, Ole Marius Ekeberg, Silje Endresen Reme, Jens Ivar Brox, Bård Natvig Om forfatterne

Kommentarer

(5)
Benjamin Haldorsen
Om forfatteren

Retningslinjer skal hjelpe helsepersonell og pasienter til å ta gode beslutninger, bidra til å redusere uønsket variasjon og fremme god kvalitet i helse- og omsorgstjenestene [1]. Retningslinjen Trygg på skulder i primærhelsetjenesten [2] inneholder mye nyttig informasjon for klinikere. En styrke ved retningslinjen er at den vektlegger psykososiale faktorer og kommunikasjon, og at en psykolog er med i arbeidsgruppen. Retningslinjen har også noen svakheter. Dette gjelder særlig øvelsesbehandling ved skuldersmerter.

En av anbefalingene er at ved frossen skulder er veiledet trening sterkt frarådet. Nylig publisert kunnskapsbasert fagprosedyre på Helsebiblioteket.no om fysioterapi ved frossen skulder [3] gir mer nyansert og utdypende informasjon om veiledet trening ved frossen skulder.

Retningslinjen har kliniske spørsmål om effekten av "egenøvelser" og "veiledet trening" ved skuldersmerter. Denne kategoriseringen er forvirrende. Samlet sett handler dette om øvelsesbehandling med ulik grad av veiledning. Det vil si at pasienten får veiledning i å gjøre øvelser mest mulig på egenhånd, men med nok oppfølging slik at treningen blir så optimal som mulig når det gjelder mengde, teknikk, valg av øvelser etc. Noen pasienter trenger mye veiledning for å gjennomføre øvelsesbehandlingen. Andre klarer seg mer på egenhånd og trenger mindre veiledning.

«Det enkle er ofte det beste» skriver forfatterne. Ja, det skal ikke være mer komplisert enn nødvendig. Men en FOR enkel tilnærming til øvelsesbehandling hindrer effektiv behandling og fører til unødvendige henvisninger til spesialisthelsetjenesten.

Retningslinjen har et vedlegg med forslag til skulderøvelser. Her kan legen krysse av øvelsene som passer for pasienten. Hvorfor er akkurat disse øvelsene valgt? Er øvelsene en samling ”gode” universaløvelser for pasienter med skuldersmerter? Hvordan skal klinikeren velge de øvelsene som passer for pasienten? Hvordan skal pasienten forholde seg til smerter i treningen? Hva om pasienten har så vondt at ingen av øvelsene passer? Jeg savner mer grunnleggende prinsipper for øvelsesbehandlingen, som bør underbygge konkrete forslag til øvelser.

Målgruppen for retningslinjen er alle som behandler pasienter med skulderplager i primærhelsetjenesten, men retningslinjen sier ingenting om samarbeid og oppgavedeling mellom faggruppene i primærhelsestjenesten. Tett samarbeid mellom faggruppene og en klar oppgavefordeling er viktig for å gi best mulig helsehjelp til pasienter med skuldersmerter. Tverrfaglige retningslinjer kan bidra til å bedre kvaliteten på lagarbeidet i primærhelsetjenesten og redusere unødige henvisninger til spesialisthelsetjenesten.

Litteratur
1. Helsedirektoratet. Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer. 2012. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder-for-utvikling-av-ku...
2. Helsebiblioteket.no. Trygg på skulder i primærhelsetjenesten. https://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/skulderplager-i-primaerhe...
3. Helsebiblioteket.no. Frossen skulder - fysioterapi. https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/frossen-skulder-fy...

Niels Gunnar Juel
Om forfatteren

Ved frossen skulder finnes det ikke dokumentasjon som tyder på at veiledet trening alene hjelper og øvelser gir lite sannsynlig noen klinisk viktig tilleggseffekt til steroidinjeksjon på smerte og funksjon (1). Vi er derfor uenige i fagprosedyren for fysioterapi ved frossen skulder hvor forfatterne under «Øvelsesbehandling» selv skriver: Det mangler randomiserte kontrollerte studier av høy kvalitet for å dokumentere effekten av øvelser sammenlignet med placebo, ingen behandling og andre aktive behandlinger – slik som effekten av kortisoninjeksjon. Vi vet ikke om øvelser er effektivt som tillegg til injeksjon av kortikosteroider eller NSAIDs (2). Det vil derfor være feil å råde allmennlege og pasient til øvelsesbehandling ved frossen skulder.
For egenøvelser og veiledet trening ved subakromiale plager, som er den vanligste skulderdiagnosen, er vi enige i at det kan stilles spørsmål ved grad av veiledning enten det gjelder råd om egenøvelser eller mer omfattende veiledning. Mange pasienter har andre plager i tillegg som det bør tas hensyn til ved råd og veiledning. Dette er omtalt i retningslinjen. De oppgitte øvelsene er enkle å utføre, lette å instruere og egner seg godt for igangsetting av øvelser tidlig i forløpet hos skulderpasienter. De er basert på en fysioterapikonsensus fra 2014 (3), høringssuttalelser og i tillegg har arbeidsgruppen god erfaring med øvelsene. Det finnes liten enighet om hvilke grunnleggende prinsipper som skal følges og hvilke øvelser som er best (4). Hovedbudskapet vårt er at pasienten blir undersøkt etter prinsipper skissert i retningslinjen og at råd og behandling blir tilpasset symptomer og kliniske funn. Mange klarer seg godt med enkle råd, men vi er enige i at godt samarbeid mellom lege, fysioterapeut og pasient er viktig når pasienten trenger mer enn enkle råd ved atraumatiske skulderplager.
Kommentaren er skrevet i samråd med forfattergruppen.

1. Page MJ, Green S, Kramer S, Johnston RV, McBain B, Chau M, et al. Manual therapy and exercise for adhesive capsulitis (frozen shoulder). The Cochrane database of systematic reviews. 2014(8):Cd011275.
2. Helsebiblioteket.no. Frossen skulder - fysioterapi. https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/frossen-skulder-fy...
3. Klintberg IH, Cools AM, Holmgren TM, Holzhausen AC, Johansson K, Maenhout AG, et al. Consensus for physiotherapy for shoulder pain. International orthopaedics. 2015;39(4):715-20.
4. Shire AR, Staehr TAB, Overby JB, Bastholm Dahl M, Sandell Jacobsen J, Hoyrup Christiansen D. Specific or general exercise strategy for subacromial impingement syndrome-does it matter? A systematic literature review and meta analysis. BMC musculoskeletal disorders. 2017;18(1):158.

Benjamin Haldorsen
Om forfatteren

Veiledet trening/øvelsesbehandling alene hjelper ikke for frossen skulder, men basert på klinisk erfaring kan veiledet trening hjelpe pasienter med frossen skulder. Klinikeren bør derfor ikke utelukke veiledet trening, men heller vurdere hver enkelt pasient individuelt. Pasienter med frossen skulder bør få oppfølging av fysioterapeut, som kan vurdere hva de trenger av veiledet trening i både smertefasen og stivhetsfasen [1].

Personer med frossen skulder kan ha muskelspenninger på grunn av smerter som bidrar til redusert bevegelighet [1]. De kan ha kompensasjoner i bevegelser som bidrar til muskelsmerter. Her kan veiledet trening og eventuelt manuell behandling ha noe å bidra med. Pasienten må få informasjon om forventet effekt av treningen: Øvelser kan hjelpe noe, men pasienten kan ikke forvente å trene seg frisk.

Forfatterne av retningslinjen mener at et øvelsesark med åtte øvelser egner seg godt for å hjelpe pasienter med skuldersmerter i gang med trening. Disse øvelsene kan være relevante for noen pasienter, men urelevante for andre. Klinikeren må derfor vurdere pasientens behov for øvelser individuelt.

Et ark med øvelser bør ikke være utgangspunktet for veiledet trening. Det er å begynne i feil ende. Klinikeren må ta utgangspunkt i den individuelle pasientens behov for læring og øvelser. Trenger pasienten kunnskap, ferdigheter, motivasjon og/eller hjelp til atferdsendring? Hva er pasientens mål? Er det nødvendig å ta hensyn til kontekstuelle faktorer? Det er grunnleggende at klinikeren gjør seg noen tanker om hvorfor og hvordan pasienten bør trene. En øvelse kan være feil eller riktig avhengig av hensikten med øvelsen og hvordan klinikeren instruerer øvelsen for pasienten.

Pasienten bør forvente å få de øvelsene som er nyttige, verken mer eller mindre. Pasienten skal ikke kaste bort tiden med armpendel når de trenger mer utfordrende øvelser eller gjøre øvelser som gir økte smerter. Klinikeren må levere mer enn det pasienten kan lese på nett i artikler som “Disse fem øvelsene kan fjerne skuldersmertene" eller "8 øvelser mot skuldersmerter".

Retningslinjen Trygg på skulder i primærhelsetjenesten [2] inneholder flere gode og enkle råd til klinikere som behandler pasienter med skuldersmerter i primærhelsetjenesten. Det enkle er ofte det beste. Dette gjelder også for veiledet trening og valg av øvelser. Men enkel må ikke forveksles med mangelfull.

Litteratur
1. Helsebiblioteket.no. Frossen skulder - fysioterapi. https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/frossen-skulder-fy...

2. Helsebiblioteket.no. Trygg på skulder i primærhelsetjenesten. https://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/skulderplager-i-primaerhe...

Niels Gunnar Juel
Om forfatteren

Siste systematiske oversikt fra Cochrane vedrørende Frozen shoulder konkluderer med at øvelser supplert med manuell behandling er mindre effektivt enn en steroidinjeksjon på kort sikt (6-8 uker) og at det er usikker dokumentasjon på lang sikt. Frozen shoulder har et godartet forløp og smertebehandling i den smertefulle fasen er det viktigste for pasientene. Trengs smertebehandling er injeksjon best dokumentert (1).
Noen få pasienter kan ha nytte av muskulær behandling og kanskje veiledning fra fysioterapeut når skulderen er mindre smertefull. Dette gjelder få personer og det vil være mot kampanjen «Gjør kloke valg» å sende alle pasienter med frozen shoulder til oppfølging av fysioterapeut.

Øvelsesbehandling og veiledet trening er en godt dokumentert behandling ved subakromiale smerter. Enkle øvelser som de anbefalte er lette å instruere, lette å gjennomføre og lite smerteprovoserende. De aktiverer skulderbladets muskler og rotator mansjetten som anbefales i alle programmer. Øvelsene egner seg godt i primærhelsetjenesten. Når det gjelder mer avansert øvelsesbehandling er det som tidligere replisert, ingen konsensus om hvilket øvelsesutvalg som gir best effekt for pasienten (2). Dersom det er behov for videre oppfølging hos fysioterapeut regner vi med at terapeuten vurderer behovet for mer utfordrende øvelser sammen med pasienten i lys av andre faktorer av betydning for pasientens prognose.

1. Page MJ, Green S, Kramer S, Johnston RV, McBain B, Chau M, et al. Manual therapy and exercise for adhesive capsulitis (frozen shoulder). The Cochrane database of systematic reviews. 2014(8):Cd011275.
2. Shire AR, Staehr TAB, Overby JB, Bastholm Dahl M, Sandell Jacobsen J, Hoyrup Christiansen D. Specific or general exercise strategy for subacromial impingement syndrome-does it matter? A systematic literature review and meta analysis. BMC musculoskeletal disorders. 2017;18(1):158.

Robin Holtedahl
Om forfatteren

Både retningslinjene i «Trygg på skulder i primærhelsetjenesten» og Helsebibliotekets fagprosedyre poengterer det svake kunnskapsgrunnlaget for veiledet trening ved frossen skulder, mens det i en kommentar synes å argumenteres for nytten av veiledet trening og/ eller øvelsesbehandling. Felles for alle er at de omtaler frossen skulder som en entydig og klinisk veldefinert tilstand, jfr. fagprosedyren: «Frossen skulder gir smerter og stivhet i skulderen med begrenset aktiv og passiv bevegelighet».
Kan det tenkes at diagnostikk av «frossen skulder» basert på kombinasjonen av smerter og redusert skulderbevegelighet noen ganger resulterer i feildiagnostikk eller overdiagnostikk? De diagnostiske kriterier som anvendes ved skulderlidelser, frossen skulder inkludert, varierer studier imellom, og reproduserbarheten av kliniske funn har også vist seg å være lav (1). Kun halvparten av dem med en klinisk basert frossen skulder-diagnose fikk stadfestet lidelsen i en studie basert på artroskopi (2).
Undersøkelse i narkose gir mulighet til å skille mellom bevegelsesinnskrenkning sekundært til kontraktur i glenohumeralleddet og muskulært betinget bevegelsesinnskrenkning. Så langt foreligger kun én publisert studie om dette (3). Hos fem pasienter med diagnosen primær frossen skulder som ble undersøkt i narkose ble det funnet en bedring av passiv bevegelighet på mellom 60% og 223% sammenliknet med våken tilstand. Studien er svært liten og pasientene representerte ikke nødvendigvis flertallet av dem med frossen skulder. Imidlertid underbygger studien at klinisk bevegelighetstesting er beheftet med feilkilder og at redusert skulderbevegelighet hos noen kan skyldes forhold utenfor skulderleddet, inkludert økt muskulær aktivering.
Hos en del pasienter diagnostisert med frossen skulder domineres det kliniske bildet av uforholdsmessig kraftige og dårlig lokaliserte smerter. Det kliniske symptombildet kan da være mer i tråd med et uspesifikt regionalt smertesyndrom. Vedvarende smerter og inaktivitet over tid vil hos disse kunne føre til sekundær tilstivning i glenohumeralleddet og et lignende symptombilde som ved primær frossen skulder. For å forebygge en slik utvikling er det viktig å sikre seg en korrekt diagnose tidlig i forløpet, som dels kan innebære kartlegging av øvrige strukturer enn skulderen, dels kognitive og psykososiale forhold, inkludert fear avoidance og katastrofetenkning (4). En rent somatisk forståelsesmodell vil sjelden føre fram i slike tilfeller.

Litteratur:

1. Schellingerhout JM, Verhagen AP, Thomas S et al. Lack of uniformity in diagnostic labeling of shoulder pain: Time for a different approach. Man Ther 2008; 13: 478–83.
2. Bunker T. Time for a New Name for Frozen Shoulder—Contracture of the Shoulder. Shoulder Elb 2009; 1: 4–9.
3. Hollmann L, Halaki M, Kamper SJ et al. Does muscle guarding play a role in range of motion loss in patients with frozen shoulder? Musculoskelet Sci Pract 2018; 37: 64–8.
4. Martinez-Calderon J, Struyf F, Meeus M et al. The association between pain beliefs and pain intensity and/or disability in people with shoulder pain: A systematic review. Musculoskelet Sci Pract 2018; 37: 29–57.