Ikke ytterligere inhalasjonssteroider ved astmaforverring

Inga Marthe Grønseth, Torbjørn Nag, Pål-Didrik Hoff Roland Om forfatterne

Kommentarer

(2)
Eivind C Borna, Morten Melsom
Om forfatterne

Astma er en av de vanligste kroniske sykdommene i befolkningen, og prevalensstudier tyder på fortsatt økende tendens globalt (1). Økt forskning på astma siste 20 årene har ført til stadige fremskritt for å forstå de komplekse immunologiske mekanismene bak inflammasjonen i luftveiene. Det ultimate målet er mer skreddersydd behandling av astma i fremtiden. Det er fortsatt en lang vei å gå, og mange ubesvarte spørsmål.

Mekanismen for astma som vi kjenner den i dag, inkluderer bronkial hyperreaktivitet, luftveisinflammasjon og utvikling av strukturelle forandringer i luftveiene. Tradisjonelt deles astma i allergisk og ikke-allergisk astma , og gjennom clusteranalyser er disse videre delt i ulike fenotyper (2). Th2-inflammasjon, som blant annet ses i allergisk astma, fører til aktivering av Il5 og Il4 og dertil økt antall eosinofile i perifert blod og lokalt i luftveier (FeNO). Som regel ses god effekt av behandling med kortikosteroider både som langtidsbehandling og opptrapping ved forverringer. For “ikke-Th2-astma” er det færre behandlingsmuligheter, og kortison har mindre virkning. Studiene det refereres til i kronikken til Inga Marthe Grønseth og medforfattere (3) har ikke tatt høyde for ulike astmafenotyper før oppstart av behandling, som på forhånd kunne sagt noe om sannsynlig effekt av kortikosteroid.

Før introduksjon av kortikosteroidbehandling for luftveisinflammasjon i astma, var den primære behandlingen bronkodilaternde legemiddel, som for eksempel beta-2-agonister. Studier har vist økt dødelighet ved overbruk av beta-2-agonister, og spesielt i allergisk astma der en ser økt luftveishyperreaktivitet og luftveisinflammasjon ved beta-2-agonister (4). Inhalasjonskortikosteroid har revolusjonert astmabehandlingen siden introduksjonen i midten av 1970-tallet, og har stor del av æren for at astmamortaliteten i dag er nærmest ikke eksisterende i vestlige land

Hos de som har fått påvist astma anamnestisk og spirometrisk, bør det også gjøres en "minimumpakke” av undersøkelser som inneholder s-eosinofile, s-total-IgE, (ev. prikktest eller spesifikke IgE) og ekshalert NO (om det er tilgjengelig). Dette er biomarkører som kan hjelpe til med økt presisjon i behandling av pasienter med astma, og dertil styre hvilken pasienter som sannsynlig vil ha effekt av inhalasjonskortikosteroider og nyere biologiske legemidler. Alle pasienter med astma skal ha egenbehandlingsplan, og være kjent med sin optimale PEF-måling for å rask kunne trappe opp behandling ved symptomer på astma forverringer.

Litteratur
1. Global asthma report, 2018. http://globalasthmareport.org/.
2. Wenzel SE. Asthma phenotypes: the evolution from clinical to molecular approaches. Nat Med. 2012;18(5):716-725.
3. Grønseth IM, Nag T, Roland P-D H. Ikke ytterligere inhalasjonssteroider ved astmaforverring. Tidsskr Nor Legeforen 2019 doi: 10.4045/tidsskr.18.0537
4. Cockcroft DW. Clinical concerns with inhaled beta2-agonists: adult asthma. Clin Rev Allergy Immunol. 2006;31(2-3):197-208.

Inga Marthe Grønseth, Torbjørn Nag, Pål-Didrik Hoff Roland
Om forfatterne

Vi vil takke Eivind C Borna og Morten Melsom for deres tilsvar til vår kronikk om økning av inhalerte kortikosteroider ved astmaforverring.

Vi er enige i at astma er en heterogen tilstand med mange fenotyper som til dels har forskjellig respons på medikamenter, inkludert inhalerte kortikosteroider. Artiklene vi viser til i vår kronikk kan ikke utelukke at det finnes subgrupper der en midlertidig økning kan være effektivt, eller for den saks skyld gjøre situasjonen verre. Så vidt vi vet finnes det ikke gode studier på dette. For hele gruppen av pasienter med astma ser økning av inhalerte kortikosteroider ved astmaforverring ut til å ha liten effekt, dels med økte bivirkninger, spesielt hos barn (1).

Formålet med vår kronikk er å adressere norsk praksis med dobling av inhalasjonssteroider ved forverringer, og (den manglende) evidensen bak dette. Et annet formål har vært å påpeke viktigheten av god opplæring og etterlevelse hos pasienter med astma. Studien på barn (1) er en randomisert dobbeltblindet kontrollert studie med strenge krav til og loggføring av etterlevelse. Barna i studien var mye mindre syke enn forventet og hadde ingen effekt av økning av inhalerte kortikosteroider. Studien på voksne (2) er en virkelighetsstudie ("real life"-studie) uten intervensjon med tanke på etterlevelse. Vanligvis antas det at etterlevelsen av inhalert kortikosteroidbehandling er dårlig hos minst halvparten av astmapasientene (3). Man ser da en liten effekt som mest sannsynlig skyldes at de bruker inhalerte steroider i høye doser intermitterende.

Når det gjelder beta2-agonister refereres det i tilsvaret til en artikkel (4), der forfatteren i sin konklusjon påpeker at det er sannsynlig at den gode effekten av beta2-agonister og derav overforbruk av disse fører til underforbruk av forebyggende legemidler (hovedsakelig inhalerte kortikosteroider). At fokus på opplæring og etterlevelse hos pasienter med astma vil gi bedre symptomkontroll og dermed også redusere behovet for beta2-agonister belyses altså også her.

Det presiseres at vår kronikk kun gjelder midlertidig økning av inhalerte kortikosteroider og bruk av anbefalte doser beta2-agonister ved forverringer. Pasienter som er dårlig kontrollert, skal få økt sine faste medisiner, og eksaserbasjoner bør behandles med beta2-agonister og andre medisiner i tråd med nasjonale og internasjonale retningslinjer.

Litteratur
1. Jackson DJ, Bacharier LB, Mauger DT et al. Quintupling inhaled glucocorticoids to prevent childhood asthma exacerbations. N Engl J Med 2018; 378: 891–901.
2. McKeever T, Mortimer K, Wilson A et al. Quadrupling inhaled glucocorticoid dose to abort asthma exacerbations. N Engl J Med 2018; 378: 902–10.
3. Bårnes CB, Ulrik CS. Asthma and adherence to inhaled corticosteroids: current status and future perspectives. Respir Care 2015; 60(3): 455-68.
4. Cockcroft DW. Clinical concerns with inhaled beta2-agonists: adult asthma. Clin Rev Allergy Immunol 2006; 31(2-3): 197-208.