«Hele Felleskatalogen» i behandling av rusmiddellidelser

Jørg Mørland, Helge Waal Om forfatterne

Kommentarer

(4)
Andreas Wahl Blomkvist, Sverre Eika
Om forfatterne

Jørg Mørland og Helge Waal går over streken i sin kritikk av «enkelte leger» ved klinikken 24sju – Bymisjonens lavterskeltiltak for de mest utsatte rusavhengige i Oslo sentrum (1). Professorene insinuerer langt på vei, med referanse til Dagsavisens intervju av lege Sverre Eika (2), at klinikkens forskrivning av rusgivende medikamenter i substitusjonsbehandling har resultert i overdosedødsfall, til tross for at ingen overdosedødsfall er dokumentert i løpet av de ti årene Eika arbeidet ved klinikken.

Eikas mer fleksible tilnærming til de tyngste rusavhengige har hjulpet hundrevis av pasienter som ikke har fått hjelp i legemiddelassistert rehabilitering (LAR), og med all sannsynlighet reddet mange liv. Hemmeligheten er ikke mer mystisk enn at hardtrammede pasienter bør få tilgang til den hjelpen de trenger. Begrepet «Hele Felleskatologen», som professorene titulerer innlegget med, er frasen Eika har benyttet overfor lekfolk for å påpeke at det dreier seg om å bruke de medikamentene som en på forsvarlig vis kan lykkes med, akkurat som man gjør i somatikken for øvrig. For Mørland og Waal virker det å være viktigere om medikamentene er «indisert» for den aktuelle lidelsen. Vår oppfatning er at hvis de «indiserte» medikamentene ikke gir ønsket stabilitet, så kan bruken av andre medikamenter, basert på en individuell vurdering, være mer forsvarlig enn et risikabelt og uforutsigbart rusmisbruk på det illegale markedet.

Dette har latt seg bekrefte i en rekke tilsynssaker, opprettet av LAR-klinikker som har gått til angrep på Eikas rekvireringsrett og tapt. I én sak hadde Eika, etter et mislykket samarbeidsforsøk med LAR Arendal (som ikke kunne «tolerere» samtidig benzodiazepinbruk på ønsket metadondosering), overtatt forskrivningen til en pasient som var på vei til å miste sin substitusjonsbehandling. Fylkesmannen vurderte Eikas brudd på LAR-forskriften som hjemlet i nødrettsparagrafen (3). Med andre ord: Behandlingen LAR anså som uforsvarlig og grunnlag for tilsynssak mot en kollega, ble vurdert av Fylkesmannen til å være livreddende for pasienten. Mørland og Waal har selvfølgelig rett i at forskrivningen skal være forsvarlig, men deres referanse til Eika og lavterskeltiltak som 24sju er en pinlig skivebom som burde beklages.

Litteratur
1. Mørland J, Waal H. «Hele Felleskatalogen» i behandling av rusmiddellidelser. Tidsskr Nor Legeforen 2019.
2. Johnsrud N. De narkomanes lege. Dagsavisen 14.4.2016. https://www.dagsavisen.no/oslo/de-narkomanes-lege-1.711639 (21.1.2019).
3. Fylkesmannen i Oslo og Akershus. Saksnummer 2017/9231. (https://einnsyn.no/saksmappe?id=http%3A%2F%2Fdata.einnsyn.no%2Fnoark4%2F...) 25.2.2019.

Arne Vaaler
Om forfatteren

Jørg Mørland og Helge Waal diskuterer nye trender i bruken av fortrinnsvis opiater og benzodiazepiner i Norge (1). Kronikken tar i liten grad opp forskjeller i bruken av benzodiazepiner mellom pasienter som har et sammensatt, alvorlig rusmiddelbruk og andre pasientpopulasjoner. Dette gjør at budskapet deres lett kan mistolkes.

Forfatterne har rett i at benzodiazepiner kan misbrukes, men problemet er mye mindre enn det de fleste behandlere tror. De aller fleste pasienter som bruker benzodiazepiner, misbruker ikke legemidlene, de øker ikke dosen (2). Pasienter som misbruker og øker dosen, har ofte alvorlig blandingsmisbruk. Benzodiazepiner har høy terapeutisk indeks. Faren for overdose er svært liten hvis ikke legemidlene kombinere med andre sederende stoffer som opiater eller alkohol (3).

Internasjonale «expert consensus guidelines» (4) anbefaler benzodiazepiner som medikamentelle førstevalg i akuttfasen ved en rekke akutte psykiatriske kriser inkludert utfordrende atferd, også ved akutte rusutløste tilstander. Legemidlene er effektive og trygge valg sammenlignet med antipsykotika eller antidepressiva. Benzodiazepiner kan også være gode valg for langtidsbruk for pasienter med kroniske angstlidelser (2). Legemidlene tolereres bedre og er like effektive som selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI).

Epidemiologiske studier av mangelfull kvalitet konkluderer gjerne med at benzodiazepiner er beheftet med en rekke negative konsekvenser på sikt, for eksempel økt risiko for demens. Påstanden er svært tvilsom (5). Mørland og Waal velger likevel å trekke det frem. Det har vist seg svært vanskelig å nå ut med nøktern informasjon om indikasjoner og bruk av benzodiazepiner. Dette har medført at en internasjonal forskergruppe har gått sammen for å lage nyanserte, oppdaterte publikasjoner over emnet til støtte for de klinikere som ønsker å hjelpe sine pasienter med effektive behandlingsalternativ (6). Pasienter ønsker benzodiazepiner fordi det hjelper. De bør møtes av behandlere med oppdatert, fordomsfri kunnskap.

Foreskriving av benzodiazepiner til mennesker med sammensatt, alvorlig rusmisbruk bør vurderes nøye. Utover det finner ikke undertegnede at forfatterne bringer nøktern, oppdatert informasjon til de behandlere som møter mennesker i akutte livskriser og utvalgte pasienter med kroniske angstplager eller depressive lidelser.

Litteratur
1. Morland J, Waal H. "Hele Felleskatalogen" i behandling av rusmiddellidelser. Tidsskr Nor Legeforen 2019 doi: 10.4045/tidsskr.18.0678
2. Starcevic V. The reappraisal of benzodiazepines in the treatment of anxiety and related disorders. Expert Rev Neurother. 2014;14(11):1275-86.
3. Dell'osso B, Lader M. Do benzodiazepines still deserve a major role in the treatment of psychiatric disorders? A critical reappraisal. Eur Psychiatry. 2013;28(1):7-20.
4. Allen MH, Currier GW, Hughes DH et al. Treatment of behavioral emergencies: a summary of the expert consensus guidelines. Journal of psychiatric practice. 2003;9(1):16-38.
5. Salzman C, Shader RI. Benzodiazepine use and risk for Alzheimer disease. J Clin Psychopharmacol. 2015;35(1):1-3.
6. Balon R, Chouinard G, Cosci F et al. International Task Force on Benzodiazepines. Psychother Psychosom. 2018;87(4):193-4.

Helge Waal, Mørland Jørg
Om forfatterne

Det er ikke helt klart for oss hva Andreas Blomkvist og Sverre Eika mener vi skal beklage. I kronikken vår insinuerer vi ikke at behandlingen ved 24sju har «resultert i overdosedødsfall». Den inneholder ingen evaluering av arbeidet ved 24sju som vi for øvrig har betydelig respekt for. Den omtaler heller ikke noen av de tilsynssakene mot Eika som blir nevnt.

Det som gjenstår er at vi har brukt sitat fra et intervju med Eika i Dagsavisen som overskrift. I følge Blomkvist og Eika er frasen «hele felleskatalogen» bare en måte å formidle til lekfolk at man skal bruke de midlene man «på forsvarlig vis kan lykkes med». Vi er selvsagt ikke uenig i dette, men problemet er at uttrykket har blitt brukt både i behandlingsfeltet og i politiske sammenhenger utover denne meningen. Implisitt tolkes det slik at andre leger enn Eika mangler den samme villighet til å gi nødvendig hjelp. Det tolkes også slik at restriktive regler på uheldig vis begrenser hjelpen til alvorlig syke.

Det er lite fruktbart å ta opp andre deler av innlegget. Vi mener for eksempel at indikasjonsstilling er en viktig del av medikamentvalg, ikke at den er viktigere enn effekten av valget, men fordi en riktig indikasjon vil gi et best mulig valg. Vi mener at en restriktiv politikk er viktig for å begrense forskrivning av legemidler med rusvirkning, selv om vi også mener at det i enkelte tilfelle kan være riktig å gjøre godt vurderte og forsvarlige unntak. Men det er ikke et tilstrekkelig grunnlag at alternativet sees som «risikabelt og uforutsigbart rusmisbruk på det illegale marked». Om dette blir et overordnet perspektiv er det vanskelig å unngå en lite ønskelig utvikling.

Helge Waal, Mørland Jørg G
Om forfatterne

Arne Vaaler finner ikke at vi «bringer nøktern, oppdatert informasjon til de behandlerne som møter mennesker i akutte livskriser og utvalgte pasienter med kroniske angstplager eller depressive tilstander». Han mener tydeligvis at vi burde ha skrevet en annen artikkel. Formålet vårt var å sette søkelys på faktorer som truer vår tradisjonelt restriktive politikk for forskrivning av rusmulige avhengighetsskapende legemidler, og særlig når det gjelder pasienter med rusproblemer. Vi er enige i at benzodiazepiner har en raskt innsettende angstdempende effekt, og at midlene er indisert ved flere typer akutte tilstander – og har heller ikke skrevet noe annet. Vi mener for øvrig også at opioider er gode og viktige legemidler ved en rekke akutte smertetilstander, mens vi er langt mer skeptiske overfor bruk ved kroniske og langvarige tilstander, spesielt om pasienten har rusproblemer og liknende vansker. Det samme gjelder tilstander hvor benzodiazepiner kan være indisert.

Vi er derfor usikker på om det reelt sett er vesentlig uenighet mellom oss og Vaaler. Problemet vi setter søkelys på er imidlertid ikke bruk ved faglig funderte indikasjoner, men bruk fordi «pasientene ønsker det». Vaaler uttrykker seg noe uklart når han skriver at ønsket kommer fordi «det hjelper». Problemet er, slik vi ser det, at medikamentene ofte bare hjelper kortvarig, spesielt for følgetilstander ved langvarig rusmiddelbruk, og at risikoen for at medikamentene bidrar til forsterket rus er relativt høy. Dette skaper fare for langvarig bruk og økte problemer slik at pasienten i realiteten ikke er hjulpet. Antakelig er Vaaler ikke uenig i dette. Formålet med artikkelen var og er å støtte en fortsatt restriktiv politikk, men vi mener også at de pasientene som reelt sett har en terapeutisk gevinst som overgår bivirkningene med benzodiazepiner, skal få slik hjelp.