Renal fibromuskulær dysplasi og hypertensjon

Martin Sommer, Nanna von der Lippe, Nils-Einar Kløw, Aud Høieggen Om forfatterne

Kommentarer

(2)
Arnt Jakobsen, Albrechtsen Dagfinn, Fauchald Per
Om forfatterne

Vi har med interesse artikkelen til Martin Sommer og medarbeidere (1) som, i tillegg til bred oversikt over emnet, også omtaler egne erfaringer med bruk av perkutan revaskularisering med angioplastikk i behandlingen. Ti av 13 pasienter (76%) behandlet i årene 2003-18 ble normotensive og hos like mange kunne man seponere eller redusere antall antihypertensive medikamenter etter inngrepet. Det går ikke klart frem hvor mange som ble normotensive uten behov for antihypertensiva. Forfatterne sier videre at åpen kirurgi sjelden er nødvendig. Vi har alle tidligere arbeidet innen nyretransplantasjonsmedisinen og ønsker å kommentere dette siste.

På Rikshospitalet, kirurgisk avdeling B, behandlet vi i perioden 1980-1992 i alt 56 hypertensive pasienter med røntgenologisk påvist renal fibromuskulær dysplasi med autotransplantasjon av den affiserte nyren. Ved autotransplantasjon utføres det nefrektomi, nå med laparaskopisk teknikk, nyren spyles ren for blod og nedkjøles og det utføres «benkekirurgi» med eksisjon av de affiserte arterie-segmentene, evt. med innsying av venesegmenter før nyren settes inn i det nedre bekken med revaskularisering til arteria iliaca intera og venøs tilkobling til vena iliaca eksterna – tilsvarende et vanlig nyre transplantasjonsinngrep. Med en observasjonstid på 1-10 år (gjennomsnitt 4,3) fant vi at blodtrykket enten var normalisert eller redusert hos 51 av de 56 pasientene (91 %). Trettisyv pasienter (66 %) var helt uten antihypertensiv medikasjon og betydelig redusert hos 14 (25 %). Hos 5 (9 %) pasienter hadde autotransplantasjonen ingen effekt på blodtrykket (2,3).

Perkutan angioplastikk er nå hovedmetoden for revaskularisering ved fibromuskulær dysplasi i nyrearterien. Dette er et typisk eksempel på hvordan utvikling av nye medisinske behandlingsformer ofte starter med en type kirurgisk intervensjon som etter hvert finner sin enklere løsning, i dette tilfelle, ved en radiologisk prosedyre. Det betyr ikke at den kirurgiske behandlingsmåten blir «gammeldags». Hos noen få pasienter er ikke angioplastikk like velegnet som ved affeksjon av nyrearterien forbi første deling, tegn til aneurismedannelse eller ved komplikasjoner etter forsøk med perkutan revaskularisering. I så fall er kirurgi i form av ekstracorporeal rekonstruksjon og autotransplantasjon en god metode med sikker effekt på blodtrykket.

Litteratur
1. Sommer M, von der Lippe N, Kløw N-E et al. Renal fibromuskulær dysplasi og hypertensjon. Tidsskriftet 2019; 4, 139: 342-345.
2. Brekke IB, Sødal G, Jakobsen A et al. Fibro-muscular Renal Artery Disease Treated by Extra-corporeal Vascular Reconstruction and Renal Autrotransplantation: Short – and Long –term Results. Eur J Vasc Surg 1992; 6, 471-476.
3. Brekke IB, Lien B. The Role of Bench Surgery in the Treatment of Renal Artery Stenosis and Anuerysms caused by Fibromuscular Dysplasia. I: Brekke IB, Flatmark A, red. Extracorporeal Renal Surgery and Auto-Transplantation. Berlin: Springer,
1997. s. 87-99.

Martin Sommer, Nanna von der Lippe, Nils-Einar Kløw, Aud Høieggen
Om forfatterne

Takk til Arnt Jacobsen og medarbeidere for kommentarer. Blant våre 13 pasienter fulgt og behandlet ved Ullevål sykehus har to pasienter vært normotensive uten behov for antihypertensiv medikasjon i etterkant av angioplastikk. Behandlingen av symptomatisk fibromuskulær dysplasi er i dag hovedsakelig angioplastikk uten bruk av stent. Kirurgisk behandling av stenosene er et alternativ. Rikshospitalet har lang erfaring med autotransplantasjon hos selekterte pasienter. Vi beklager at dette ikke ble presentert i artikkelen. Resultatene er som forfatterne påpeker, meget gode. Inngrepets størrelse og få sentre som behersker metoden, gjør at angioplastikk likevel vil være den foretrukne metoden. Resultatene av behandling av hypertensjon med angioplastikk er langt bedre ved fibromuskulær dysplasi enn der nyrearteriestenose skyldes aterosklerotisk sykdom. Bedret hypertensjonsbehandling og erkjennelsen av dårlige resultater med angioplastikk ved aterosklerose har endret retningslinjene for å behandle selve stenosene. Utfordringen er å opprettholde kompetansen både kirurgisk og intervensjonsradiologisk. Autotransplantasjon er et viktig alternativ for behandling av fibromuskulær dysplasi, men vil nok også i fremtiden være en sjelden behandling. Denne kompetansen kan kun opprettholdes på et senter hvor det utføres nyretransplantasjon. I Norge vil det si på Rikshospitalet.