Står legeeden i veien for dødshjelp?

Andreas Wahl Blomkvist, Pia Zadig Om forfatterne

Kommentarer

(5)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Morten Andreas Horn
Om forfatteren

Som norsk lege utdannet i 1995 betrakter jeg den hippokratiske legeed mer som en kuriositet enn som en gjeldende etisk retningslinje. Norske leger bør heller forholde seg til den moderne legeeden, som Rådet for legeetikk under Svein Aarseths ledelse brakte i ny oversettelse i 2018 (1). Som Blomkvist og Zadig påpeker er det mange elementer i den hippokratiske eden som i dag er utdatert, men budet om å ikke utføre aktiv dødshjelp er blant de elementene som er videreført. Dette avspeiles i at World Medical Association (WMA) fortsatt tar avstand fra aktiv dødshjelp, sist bekreftet i Oslo-møtet i 2015 (2). For tiden pågår en prosess i World Medical Association der spørsmålet om aktiv dødshjelp drøftes på regionale konferanser, før det skal opp til debatt på verdenskonferansen i Reykjavik i oktober. Det blir spennende å se om foreningen opprettholder sin posisjon. Den norske legeforenings landsstyremøte opprettholdt i 2015 legeetiske reglers bud mot å utføre aktiv dødshjelp (3).

Det er fornuftig å se kritisk på oldtidens legeed, samfunnet har utviklet seg siden Hippokrates’ dager. Men fortsatt er det mye visdom å finne i gamle eder. Budet mot aktiv dødshjelp avspeiler en holdning som gjennom generasjoner har ligget dypt rotfestet hos leger: Det er en fundamental forskjell på det å la naturen gå sin gang, og det å bruke sin medisinske kompetanse til aktivt og målrettet å ta livet av pasienten. For meg virker det som om mange leger har en nærmest instinktiv forståelse av at dette er en grense vi ikke skal krysse.

Ikke alle ser det slik. I land som tillater aktiv dødshjelp gis legene etter mitt syn nærmest fritt spillerom. Utfordringen ved legalisering av aktiv dødshjelp handler ikke om gamle dagers moralske motforestillinger, men mer om hvordan dette skulle kunne gjøres på en entydig, rettferdig og forsvarlig måte.

For meg handler det også om hva en lege skal være for sine pasienter. Ja, pasientens autonomi er selve målet for min legegjerning: Min jobb er å hjelpe pasienter med å styrke og gjenvinne den autonomi sykdommen har fratatt dem. Men det må skje innenfor rammer som jeg kan stå inne for. Det å ikke skade pasienten står fortsatt som det viktigste bud Hippokrates har lært oss.

Litteratur:

(1) Brean A. Hippokratisk revisjon. Tidsskr Nor Legeforen 2017; 137. doi: 10.4045/tidsskr.17.20.01
(2) World Medical Association. WMA statement on physician-assisted suicide. https://www.wma.net/policies-post/wma-statement-on-physician-assisted-su... (7.7.2018)
(3) Den norske legeforening. Tydeligere om aktiv dødshjelp. http://legeforeningen.no/Nyheter/2015/Tydeligere-om-aktiv-dodshjelp/ (7.7.2018)

Andreas Wahl Blomkvist, Pia Zadig
Om forfatterne

Vi takker Morten Andreas Horn for hans kommentar til vår artikkel. Vi argumenterte for at det blir misvisende og for lettvint å bruke den originale hippokratiske ed som en kategorisk avvisning av dødshjelp, slik den har blitt brukt gjentatte ganger i media av representanter for Rådet for legeetikk.

Det er vanskelig å vite om Horn er uenig dette, men han anerkjenner at mange elementer i eden er «utdatert». Dette understøtter vårt poeng; hvis flere deler av eden ikke lenger er etisk relevant, så er det altså begrunnelsen for en slik seleksjon som bør bringes frem, ikke en enkeltstående henvisning til eden. Forbudet mot dødshjelp i den hippokratiske ed ses sammen med forbud mot både abort og kirurgi, og disse forbudene virker å begrunnes i en helt annen bakenforliggende holdning enn det Horn hevder: en holdning for å la «naturen gå sin gang» (1, 2). Dessuten, hva er egentlig moderne medisin sin teleologi, hvis ikke det handler om å lindre menneskets lidelse og bedre vår helse ved å endre eller påvirke «naturens gang»?

Vi er enige i at vi bør se til den moderne legeeden, men i Horns kommentar kan en få inntrykk av at forbudet mot dødshjelp er videreført i den moderne legeeden. Det er det ikke, og selv om World Medical Association inntil videre har tatt avstand fra dødshjelp, så kan den moderne eden brukes på begge sider av debatten (3). De mange revisjonene av eden har bragt pasientens autonomi, velvære og rettigheter frem i fokus. En kategorisk avvisning av pasientens ønske om å avslutte en tilstand av utålelig lidelse, om så med dødshjelp, virker ikke bare som et brudd med dette, men potensielt også en form for skade på pasienten. På den andre siden kan det innvendes at dødshjelp ikke gjenspeiler påbudet om å respektere menneskelivet, og dermed er i strid med den moderne legeeden.

Uansett, vår artikkel var ikke ment som et argument for eller mot dødshjelp i legeetikken, men som en kritikk av dårlige argumenter og slappe henvisninger fra representanter i et normgivende etisk råd som burde prestere bedre. Horn angir ingen interessekonflikter, men det er kanskje relevant å nevne at han sitter i Rådet for legeetikk.

Litteratur:
1. Ringnes A. Hippokrates skrifter på norsk. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 1752.
2. Markel H. “I swear by Apollo”–on taking the Hippocratic oath. N Engl J Med 2004; 350: 2026 - 9.

Morten Andreas Horn
Om forfatteren

Andreas Wahl Blomkvist og Pia Zadig slår kraftfullt inn åpne dører når de påpeker at den hippokratiske legeeden fra 2500 år tilbake har elementer som i dag er utdaterte, at moderne leger ikke uten videre kan bruke eden som rettesnor og at legeedens forbud mot aktiv dødshjelp ikke kan brukes som hovedargument mot innføring av aktiv dødshjelp. Men, hvem har påstått noe slikt? I avisartiklene forfatterne viser til i sin første artikkel er henvisningen til Hippokrates bare ett element i – og mest en historisk kontekst for – argumentasjonen til representantene for Rådet for legeetikk.

Representantene for Rådet for legeetikk vektlegger dessuten det hippokratiske ikke-skade-prinsippet like mye som det konkrete forbudet mot aktiv dødshjelp. Ikke-skade-prinsippet (nonmaleficence) er fortsatt et av de fire bærende prinsipper i medisinsk etikk, og utgjør en viktig motforestilling mot å introdusere aktiv dødshjelp i helsetjenesten. Hvis vi tillater aktiv dødshjelp – hvordan skal vi da sikre oss at dette ikke misbrukes og skader sårbare pasienter?

Autonomi er et av de andre hovedprinsippene medisinsk etikk bygger på. Det er imidlertid krevende å anvende autonomiprinsippet i dødshjelpsspørsmålet. Et filosofisk spørsmål er hvorvidt man kan anvende sin egen autonomi til å utslette seg selv, utslette sin autonomi. Et praktisk spørsmål er hva som egentlig utgjør pasientens egen vilje, ut fra omfattende klinisk erfaring med at alvorlig syke mennesker gjerne veksler mellom ønsket om å dø og et ønske om å leve videre. Et moralsk spørsmål er hva det gjør med viljen til å leve videre, gjennom et vanskelig dødsleie, dersom samfunnet, familien og helsevesenet tilkjennegir at man er villig til å hjelpe pasienten med å avslutte livet.

Nesten alle versjoner av dødshjelpslovgivning bygger på at dette ikke skal være fritt tilgjengelig for enhver som ønsker å dø. Det skal være strengt regulert og forutsetter gjerne godkjenning fra en lege. I praksis handler nesten alle dødshjelpslover om å beskytte legen mot straff, ikke om å verne individets rett til å få hjelp til å dø. Leger har konsekvent påpekt de faglige problemene knyttet til å avgrense hvem som skulle få rett til dødshjelp. Det er også en fundamental konflikt mellom tanken om individets selvråderett og samfunnets plan om at dødshjelpen skal være strengt regulert og til dels basert på legers skjønnsutøvelse.

En viktig bekymring knyttet til legalisering av aktiv dødshjelp er hvilke konsekvenser det kan ha for legerollen og lege-pasientforholdet. Blomkvist og Zadig står selvsagt fritt til å arbeide for en omdefinering av legerollen. For meg tjener Hippokrates’ bud som en definering av legens rolle i møtet med den lidende, døende pasienten. Det er en grensestein til støtte for både leger og pasienter.

Angående interessekonflikt: Uttalelsene forfatterne har kritisert stammer fra før jeg trådte inn i Rådet for legeetikk for et halvt år siden.

Svein Aarseth
Om forfatteren

Andreas Wahl Blomkvist og Pia Zadig argumenterer for at «det blir misvisende og for lettvint å bruke den gamle hippokratiske legeeden som grunnlag for avvisning av dødshjelp» (1). Det er jeg helt enig i. Jeg refererer ikke til Hippokrates´ legeed, men til det faktum at man allerede på hans tid formulerte at man skulle hjelpe, lindre, trøst og behandle, men aldri skade. Opphavet til formuleringen er usikker, som det meste som tillegges Hippokrates er (2). Legg merke til det positive i formuleringen: Man kan alltid gjøre noe!

Morten Horn har gjort rede for World Medical Association´s standpunkt når det gjelder legeassistert selvmord og eutanasi (3). Jeg har selv deltatt på et av organisasjonens "end-of-life questions"-møter, og det er ennå usikkert hva som vil komme ut av disse.

Rådet for legeetikk og dets medlemmer har i flere sammenhenger utdypet problemstillingene omkring aktiv dødshjelp. Jeg hadde sammen med daværende nestleder Karsten Hytten et innlegg i Dagbladet 2015 (4), og sammen med Siri Brelin, nåværende nestleder, en artikkel i bladet Omsorg i 2016 (5). Vi har ikke noen legeed i Norge, men ifølge mitt autorisasjonsdokument har jeg gitt løfte om å ville utøve legevirksomheten slik som ære og samvittighet og landets lover krever. Det må være et tankekors for de to forfatterne at det er den greske guden Asklepios som pryder Legeforeningens logo. For meg betyr det rett og slett at legekunst og legevitenskap utvikler seg over tid og at vi på sett og vis står på skuldrene til våre forgjengere. Om man leser den siste versjonen av Declaration of Geneva (den finnes på norsk og engelsk på Legeforeningens nettsider er det ikke vanskelig å se at mye er avledet fra Hippokrates´ ed, men at den er tilpasset vår tid der bl.a. menneskerettstenkingen er sentral (6). Jeg kan imidlertid ikke se at deklarasjonen kan tolkes dit hen at legen i større grad forplikter seg til å ta hensyn til pasientens ønske om dødshjelp. Det finnes ikke noe sted der det er tilfelle - at pasientens ønske er legens lov.

Litteratur
1. Blomkvist AW, Zadig P. Står legeeden i veien for dødshjelp? Tidsskr Nor Legeforen 2018 doi: 10.4045/tidsskr.18.0392
2. Hem E. Tilbake til Hippokrates? Tidsskr Nor Legeforen 2003; 123: 3577-8
3. Horn M. Fortsatt noe å lære av Hippokrates. Tidsskr Nor Legeforen 2018.
4. Hytten K, Aarseth S. Leger og dødshjelp. Dagbladet. 5.1.2015.
5. Aarseth S, Brelin S. Eutanasidebatten - sett fra Rådet for legeetikk. Omsorg 2016; 33: 20-5.
6. World Medical Association. Decaration of Geneva. 2017. (https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-geneva/) (26.7.2018)

Andreas Wahl Blomkvist, Pia Zadig
Om forfatterne

Morten Andreas Horn og Svein Aarseth fra Rådet for legeetikk er enig i at den hippokratiske ed ikke uten videre kan brukes mot dødshjelp, men påstår at ingen har brukt den slik. Aarseth svarte Tv2 i 2015 om dødshjelp at legeetikken har vært «helt klar» på dødshjelp siden Hippokrates sin tid (1), og skriver i en kronikk samme år at «den hippokratiske legeed forplikter legen til å ikke gi dødshjelp. Slik virksomhet er det motsatte av hva leger skal drive med» (2). Det er et mysterium hvordan Aarseth mener han ikke refererer til eden her eller at dette ikke blir unyansert.

Det nevnes ikke i uttalelsene at forbudet finnes sammen med et forbud mot kirurgi og abort, eller at forbudene handlet mer om frykten for fiasko og dårlig rykte enn etikk. Leseren får heller ikke vite at eden i liten grad har blitt brukt seremonielt og at det i så fall dreier seg om revisjoner der forbudene er fjernet. Særlig relevant, men likevel uteblitt, er den moderne og vedtatte versjonen, Genève-erklæringen, som ikke inneholder et forbud mot dødshjelp. Erfaringen vår er at ufaglærte og kollegaer ikke kjenner til disse omstendighetene. Vi fastholder således at dette har vært misvisende, og det hjelper ikke, som Horn ser ut til å tro, at representanter også har brukt andre argumenter. Et misvisende og dårlig argument blir ikke bedre av den grunn.

Den moderne legeed kan brukes på begge sider av debatten, og vi har ikke påstått at den gjør pasientens ønske til legens lov, slik Aarseth insinuerer. Det er ingen som mener det, og det er heller ikke slik dødshjelp blir praktisert. Det er en lang vei mellom kriminalisering av dødshjelp – støttet opp av strafferettslige sanksjoner – og å omgjøre pasientens ønske til en legefaglig plikt.

Til slutt vil vi kommentere «ikke-skade-prinsippet». Horn mener uttalelsene vi kritiserer lener seg vel så mye på dette som selve forbudet i den gamle eden. For det første finnes ikke prinsippet i den moderne legeeden. For det andre har prinsippet blitt brukt på begge sider av dødshjelpsdebatten. Den moralske vurderingen av prinsippet avhenger av hva det vil si å «skade» pasienten. I den moderne eden er pasientens «helse og velferd» vår første betraktning, deretter respekt for «selvbestemmelse og verdighet». Derfor kan det tenkes at det er pasientens helse, velvære, selvbestemmelse og verdighet som ikke skal skades. Men risikerer vi ikke å skade dette ved å avvise dødshjelp under alle omstendigheter, inklusivt hos lidende, døende og beslutningskompetente pasienter som ønsker å avslutte livet på sine premisser? Dette er ikke bare hypotetisk; pasienter har i slike tilfeller tørstet seg til døde tidlig i forløpet (3), og slike dilemmaer har dannet noe av grunnlaget for at flere land og legeforeninger har begynt å tenke annerledes.

Vi takker for utvekslingen, og håper at legeeden finner en mer nyansert plass i dødshjelpsdebatten enn det vi har sett så langt.

Litteratur
1. Falch-Olsen I, Aaserud SL. Over halvparten av befolkningen mener det bør gis aktiv dødshjelp. TV2 24.4.2015.
2. Hytten K, Aarseth S. Leger og dødshjelp. Dagbladet 5.1.2015.
3. Malpas PJ. Dying is much more difficult than you’d think. A Death By Dehydration. Perm J. 2017:21:16-148