Store forskjeller i holdninger til tvang blant fagfolk i psykiatrien

Olaf Gjerløw Aasland, Tonje Lossius Husum, Reidun Førde, Reidar Pedersen Om forfatterne

Kommentarer

(6)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Pål Gjerden
Om forfatteren

I følge originalartikkelen (1) er det ulovlige alternativet i vignett E å legge inn en psykotisk pasient til et frivillig sykehusopphold. Vi har gått oss nokså langt bort på juridiske og departementale blindveier når det defineres som ulovlig å hjelpe en psykotisk pasient som ber om hjelp.

Littertur
Aasland OG, Husum TL, Førde R et al. Between authoritarian and dialogical approaches: Attitudes and opinions on coercion among professionals in mental health and addiction care in Norway. International Journal of Law and Psychiatry 2018; 57: 106-12

Olaf Aasland, Reidar Pedersen, Reidun Førde, Tonje Lossius Husum
Om forfatterne

I pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl. § 4-3, 5. ledd) fremgår det at dersom pasienten mangler samtykkekompetanse og har en alvorlig sinnslidelse så kan undersøkelse og behandling av den psykiske lidelsen kun skje med hjemmel i psykisk helsevernloven kapittel 3 (dvs. tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, evt. uten døgn) - også ved samarbeid. Denne bestemmelsen kom i 2007 og er kontroversiell, samtidig som den trolig er ukjent for en del helsepersonell. Noen argument for denne bestemmelsen er mer rettsikkerhet (kontrollkommisjonene m.m.) og at en del av disse pasientene kan ombestemme seg raskt. Argumenter mot er ønsket om å redusere bruken av tvang, at definisjonen av tvang blir uklar når den inkluderer situasjoner med samarbeid, og at tvang noen ganger ikke er den klart beste løsningen. I sistnevnte tilfelle vil man stå uten hjemmel for å yte helsehjelp slik lovgivningen er i dag. Det er en uheldig situasjon. Det er også interessant at om det var en alvorlig somatisk lidelse, så ville det vært lovlig med frivillig helsehjelp (pbrl. § 4-6).

Dette påbudet om å bruke tvang i noen situasjoner med samarbeid har blitt aktualisert nå med de siste endringene i psykisk helsevernloven, siden mangel på samtykkekompetanse nå har blitt et kriterium for bruk av tvang i mange situasjoner også i psykisk helsevern. Dette har trolig medført at flere har blitt bevisst på spørsmålet om pasienten er samtykkekompetent eller ikke.

Mange vil nok hevde at dette er et eksempel på at "det som er ulovlig ikke alltid er galt". For de som er interessert i tvangstatistikk, er variasjonene i svarene vi fikk i vår undersøkelse en indikasjon på at bruken av tvang noen ganger kan variere selv om alle er like flinke til å få til et godt samarbeid med pasienten.

Pål Gjerden
Om forfatteren

Jurister har lansert ordet "samtykkekompetanse" som et begrep som skal avklare alle vanskelige spørsmål rundt frivillighet og tvang. Dessverre er lovverket verken gjennomtenkt eller konsistent.

I følge helsepersonelloven § 4 skal pasientene gis "faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp". Etter psykisk helsevernloven § 1-1 skal helsehjelpen "så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens behov og selvbestemmelsesrett og respekten for menneskeverdet". Samtidig presiseres at "samtykkekompetanse er en forutsetning for behandling basert på pasientens samtykke (frivillig behandling)", jamfør forfatternes referanse til pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3. Dette må gjelde både samtaleterapi, medisiner, dagtilbud eller en hvilken som helst annen form for behandling. Samtykkekompetanse er også en aktuell problemstilling i vergemålsloven. Justis- og beredskapsdepartementets lovavdeling skrev i en tolkningsuttalelse 21. mars i år om vergemålsloven §§20/33 at "hensynet til den enkeltes selvbestemmelse og integritet, som i så stor grad er vektlagt i forarbeidene, taler etter vårt syn med styrke for at man ikke kan tolke loven slik at når personen ikke har samtykkekompetanse, kan man se bort fra personens ønsker og vilje" (1).

Min kommentar var rettet mot det juridiske kaoset som helsepersonell må forholde seg til, og ikke spesielt mot forfatterne av artikkelen. Men jeg forventer nok at den faglige ledelsen ved Senter for medisinsk etikk både har erfaring med - og ser behovet for å problematisere - bruken av begrepet samtykkekompetanse som kriterium for å motta psykiatrisk behandling.

Litteratur
1. Regjeringen.no. §§ 20 og 33 - Vergemålsloven §§ 20 og 33 - samtykkekompetanse. 18/119 EP AMSL/bj. 20.3.2018. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/-20-og-33---vergemalsloven--20-... (19.7.2018)

Olaf Aasland, Reidar Pedersen, Reidun Førde, Husum Tonje Lossius
Om forfatterne

Takk for presiseringer fra Gjerden. Samtykkekompetansevurderinger kan være utfordrende, på samme måte som de fleste andre kriterier for tvang. En spesiell utfordring ift. samtykkekompetansevurderinger er at mange har fått lite opplæring i å vurdere dette, f.eks. i grunnutdanning og spesialisering.

For at samtykke skal være gyldig må også pasienten ha fått god informasjon, og samtykket må være gitt frivillig. Hva som er god nok informasjon og frivillig er heller ikke alltid lett å avgjøre. Og helselovgivningen er som Gjerden antyder, ikke alltid konsistent og noen ganger unødvendig uklar.

Vi ved Senter for medisinsk etikk (SME) undersøker nå erfaringer med innføringen av samtykkekompetanse som kriterium for bruk av tvang i psykisk helsevern. Dette vil vi bruke i utviklingen av ulike typer undervisningsmateriell for leger og psykologer om å vurdere samtykkekompetanse. Og et lovutvalg jobber nå med å se om det går an å lage klarere og enklere lovregler for bruk av tvang for hele helsetjenesten (1).

Litteratur
Regjeringen.no. Tvangslovutvalget. https://www.regjeringen.no/no/dep/hod/org/styrer-rad-og-utvalg/tvangslov... (25.6.2018)

Pål Gjerden
Om forfatteren

Jeg arbeider i en psykosepoliklinikk. Hvis en psykotisk pasient frivillig ber om hjelp, sier psykisk helsevernloven - slik den nå tolkes - at jeg skal avslå å hjelpe. For å oppføre meg faglig anstendig må jeg altså bryte norsk lov.

I min hverdag oppleves det som et betydelig problem at lovverket fratar alvorlig syke pasienter innflytelse over egen behandling. Jeg registrerer at Senter for medisinsk etikk ikke deler denne vurderingen. De synes å mene at jeg og mine kolleger bare trenger mer opplæring i juridisk semantikk.

Reidar Pedersen, Olaf Aasland, Reidun Førde, Tonje Lossius Husum
Om forfatterne

Takk igjen til Gerdem for kommentar. Vi skjønner godt at dette oppleves frustrerende, og er helt enige i at lovverket er uheldig ved at det stiller krav til bruk av tvangshjemler når pasienten samarbeider, er alvorlig sinnslidende og mangler samtykkekompetanse. Spesielt der dette ikke vurderes å være til pasientens beste - da har man strengt tatt ingen lovhjemmel. Vi ser at mer og bedre undervisning ikke løser problemer knyttet til uheldig lovverk. Mange pasienter med en alvorlig sinnslidelse som samarbeider vil nok bli vurdert som samtykkekompetente i praksis, men det er jo ikke slik at alle som samarbeider er samtykkekompetente eller motsatt.