Mens vi venter på en ny metode for aldersbestemmelse av unge asylsøkere

Svein Aarseth, Stine Kathrin Tønsaker Om forfatterne

Kommentarer

(6)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Per M. Mathisen
Om forfatteren

Som radiolog har jeg i mange år estimert skjelettalder ved hjelp av røntgenbilde av (venstre) hånd. Etter avsluttet skjelettmodning ved 18-19 årsalder for gutter og 16-17 årsalder for jenter er det meget lett å vurdere skjelettalder. Vekstsonene er da lukket, og det er lite rom for «skjønn».

Selv vurderte jeg for få år siden ved en anledning røntgenbilder av ca. 40 asylsøkere. Nesten samtlige hadde ferdig utvokset skjelett, med lukkede vekstsoner. For en gutt vil det si en alder på minst 18 år.

Artikkelen går overhodet ikke inn på slike spørsmål, det er kun politiske og etiske side som problematiseres. Etter min mening burde det åpenbart være en nyttig opplysning mhp. alder at skjelettet til en ung mann er ferdig utvokst. Dette gjelder antagelig en ganske stor andel av asylsøkerne.

Inge Axelsson
Om forfatteren

Per M. Mathisen: Ungdomar som utan familj flytt över Medelhavet eller på vägar från Asien till Europa lider sannolikt av svår kronisk stress. Kronisk stress kan medföra att skelettmognaden accelererar och blir 1-3 år tidigare (se till exempel 1-4). Utveckling av pubertet och benmognad sker parallellt (5). Etniska skillnader kan öka accelerationen av benmognad ytterligare. Det saknas referensmaterial för ensamkommande unga asylsökande, och åldersbedömning av dem med hjälp av benålder är i praktiken värdelös.

Referenser
1. Yermachenko A, Dvornyk V. Nongenetic determinants of age at menarche: a systematic review. Biomed Res Int 2014; volume 2014:article ID 371583.
2. Houghton LC, Cooper GD, Booth M, Chowdhury OA, Troisi R, Ziegler RG, et al. Childhood Environment Influences Adrenarcheal Timing among First Generation Bangladeshi Migrant Girls to the UK. PLoS ONE 2014;9(10): e109200.
3. Kelly Y, Zilanawala A, Sacker A, Hiatt R, Viner R. Early puberty in 11-year-old girls: Millennium Cohort Study findings. Arch Dis Child 2017;102(3):232-7.
4. Sun Y, Xu Yy, Hu Jj, Tao Fb. Association of a Chronic Stress Biomarker with Advanced Development of Breast and Testicular Volume. JAMA Pediatrics 2017;171(6):596-598.
5. Lazar L, Phillip M. Pubertal disorders and bone maturation. Endocrinol Metab Clin North Am 2012 Dec;41(4):805-25.

Per M. Mathisen
Om forfatteren

Det er en sterk påstand at «benalder» er verdiløs ved aldersbestemming av enslige asylsøkere.

Greylich-Pyles atlas for benalderbestemmelse er basert på hvite amerikanske barn og ungdom fra øvre middelklasse på 1930-tallet, og kritikken mot bruk av atlaset er ikke ny. Men i den grad man har funnet avvik på grunnlag av etnisitet, ernæringstilstand og sykdom har det stort sett gitt forsinket skjelettmodning. Det vil i så fall gi en for lav estimert alder, og tale til asylsøkerens fordel. Jeg synes ikke Axelssons referanser dokumenter særlig overbevisende at kronisk stress kan gi forsert skjelettmodning i senpuberteten. Ingen av artiklene hans omhandler skjelettalderbestemmelse.

Som jeg skriver i min kommentar, var så godt som alle asylsøkerne jeg bedømte unge menn med lukkede vekstsoner, dvs. minimum 18 år iht. Greylich-Pyle. Selv om det skulle finnes eksempler på forsert skjelettmodning som følge av kronisk stress, er det vanskelig å tenke seg at dette skulle gi et så ensidig bilde. Alt tilsier at det her må være snakk om unge voksne menn som ønsker å fremstå som mindreårige for å få den beskyttelsen det gir.

Se for øvrig følgende oversiktsartikkel for referanser til studier på skjelettmodning, etnisitet, sosioøkonnomisk status og ernæring (1).

Litteratur
1. Schmeling A, Reisinger W, Loreck D et al. Effects of ethnicity on skeletal maturation: consequences for forensic age estimations. Int J Legal Med (2000) 113 : 253–258.

Inge Axelsson
Om forfatteren

Andreas Schmeling har publicerat mycket om åldersbestämning men han har, liksom svenska Socialstyrelsen, inte tagit hänsyn till pediatriska studier. Schmeling 2000 (1) är en sammanfattning av studier publicerade 1952-1991 (halvparten från 1950-talet). Studier från 2000-talet visar en helt annan bild. Jag arbetar nu med en studie av "Chronic stress and timing of puberty and bone age: systematic review" (en interimsrapport är "submitted for publication"). Hittills har jag inte hittat någon studie av barn födda efter ca. 1981 som visar att kronisk stress ger retarderad utveckling men 19 studier som visar accelererad pubertetsutveckling efter misshandel, sexuella övergrepp, frånvarande fader, psykisk sjukdom hos mor, familjekonflikter, vanskötsel ("neglect"), placering i fosterhem, fattigdom, migration eller hög koncentration av kortisol i hårstrå (stressmarkör). Utveckling av pubertet och benålder är parallella (2). Vi saknar referensmaterial från ungdomar som ensamma flytt över hav och land till Europa. Att använda referensmaterial från övre medelklass i höginkomstländer är helt missvisande.

Litteratur
1. Schmeling A, Reisinger W, Loreck D et al. Effects of ethnicity on skeletal maturation: consequences for forensic age estimations. Int J Legal Med (2000) 113 : 253–258.
2. Lazar L, Phillip M. Pubertal disorders and bone maturation. Endocrinol Metab Clin North Am 2012 Dec;41(4):805-25.

Ellen Johanne Annexstad, Lill-Sofie Ording Muller
Om forfatterne

Det er korrekt som Per M. Mathiesen skriver at det er lett å bestemme skjelettalder når hånden er ferdig utvokst og alle vekstskiver er lukket. Da er det lite rom for skjønn med tanke på modningsstadiet av hånden.

Den store faktiske misforståelsen i kommentaren til Per M. Mathiesen er imidlertid at den kronologiske alderen hos gutter er minst 18 år når vekstsonene er lukket.

At skjelettet modnes i ulik takt hos ulike individer er vist gjennom store data og er medisinsk ubestridt. Kunnskapsoppdateringen som er gjort i regi av Folkehelseinstituttet på oppdrag fra UDI i 2017, viser at prediksjonsintervallene for kronologisk alder ved hvert skjelettmodningsstadium for gutter fra 10 til 19 år er minst fire og opp til seks år (1). Det vil si at gutter med ferdig utvokst hånd kan være ned til 15 år gamle eller enda yngre.

Flere andre studier fra ulike deler av verden har vist betydelig større variasjon i skjelettets modningsgrad ved ulike aldre i dag enn Greulich & Pyle fant i sin relativt homogene, hvite middelklassepopulasjon på 1930-tallet. Det er nettopp denne variasjonen, og derav muligheten for grove feil i aldersvurderingen, som er en av de viktigste grunnene til Legeforeningens standpunkt.

Greulich & Pyle var selv tydelige på at atlaset ikke var utviklet for vurdering av kronologisk alder basert på skjelettmodning. Deres forskningsfokus var på barn som viste unormal vekst - i forhold til kjent kronologisk alder (2). Eller som professor i medisinsk statistikk Tim Cole helt enkelt formulerer det i denne sammenhengen: "Bone age assessed by hand–wrist X-ray is uninformative and should not be used." (3)

Litteratur
1. Dahlberg PS, Mosdøl A, Ding KY et.al. Samsvar mellom kronologisk alder og skjelettalder basert på Greulich og Pyle-atlaset for aldersestimering: en systematisk oversikt. Folkehelseinstituttet, Forskningsoversikt 07.2017.
2. Cole TJ. People smugglers, statistics and bone age. Significance. Juni 2012. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1740-9713.2012.00568.x/epdf (16.3.2018)
3. Cole TJ. The evidential value of developmental age imaging for assessing age of majority. Ann Hum Biol; 2015: 42(4):379-88.

Liliana Bachs, Truls Simensen
Om forfatterne

Leger benyttes ofte som sakkyndige for å ivareta offentlig myndighets behov for kunnskap om et bestemt fagområde. Dette gjelder både politi/rettsvesen og forvaltningen. Som sakkyndige gir leger råd om hvordan lover og regler som involverer medisinske vurderinger kan implementeres i praksis.

Det rettslige grunnlaget for medisinske aldersundersøkelse finnes i utlendingsloven § 88 første ledd og annet ledd. Loven angir at det kan få konsekvenser for den enkelte om de nekter å la seg undersøke, og den enkelte skal derfor opplyses om dette. Dette er en del av det som ligger i kravet til informert samtykke. Bruken av BioAlder forutsetter at samtykke er innhentet i henhold til loven.

Da vi utviklet BioAlder var målet å lage et verktøy som er vitenskapelig basert og reproduserbart og som i tillegg viser usikkerheten i metodene. Bioalder er basert på evaluering av modning av håndskjelett og mineralisering av visdomstann i underkjeven, og kombinasjonen av disse. Modellen i BioAlder er bygd for å kunne angi et aldersspenn med angitt sannsynlighet, slik at usikkerheten i metodene og biologisk variasjon blir godt synlige for den saksbehandler i UDI som skal fastsette alderen.

Ved utvikling av modellen har vi inkludert alle referansedata vi har klart å fremskaffe for de to metodene. Dette innebærer totalt 14 000 individer fra mange studier og fra mange geografiske områder, selv om ikke alle regioner i verden er representert.

Tidligere praksis for aldersestimering i Norge (og fortsatt aktuelt i mange europeiske land) basert på tannutvikling, har vært å bruke enkeltstudier med få inkluderte individer fra en begrenset populasjon og med store skjevheter i materialet. For håndrot har man i Norge tidligere brukt populasjonen i Greulich og Pyle atlaset som referanse når man estimerte alder. BioAlder er basert på data med kjent kronologisk alder der avlesningen er basert på atlaset som et system. Dette fører til at beskrivelsen av alder er basert på en større og mer moderne populasjon fra ulike områder enn hva gjelder selve atlaset. Tidligere ble sammenslåing av metodene til ett aldersestimat skjønnsmessig vurdert og dermed vanskelig å reprodusere.

Så hva er blitt bedre ved bruk av verktøyet BioAlder. For det første bygger BioAlder på den største referansepopulasjonen per dags dato oss bekjent, for utvikling av håndrot og visdomstann. For det andre kombinerer BioAlder bruken av to metoder og angir et aldersintervall som beskriver usikkerheten. For det tredje retter BioAlder opp studieskjevheter som har vært hyppig forekommende i referansestudier for aldersestimering

Alle målemetoder har en usikkerhet som må håndteres og vurderes i forhold til presisjonsbehov. Det er et faktum at biologisk modning/utvikling alltid vil ha stor individuell variasjon og derfor ha begrenset verdi i å angi en persons kronologiske alder. En stor del av vårt arbeid har vært å synliggjøre disse begrensingene for myndighetene. Vi kjenner ikke til vitenskapelige ikke-biologiske metoder som kan gi en sikrere vurdering.