Elling Ulvestad Om forfatteren

Kommentarer

(5)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Aksel Tveråmo, Ine Baug Johnsen
Om forfatterne

Elling Ulvestad etterlyser en ny positivisme-debatt relatert til subjektivitet og sykdom. Hans utgangspunkt er immunologi, en ramme der dyremodeller ofte danner grunnlag for å si noe om immunsystemet hos mennesket. Vi kjenner igjen problemstillingen om subjektivitet og sykdom i våre fagfelt. Vårt utgangspunkt er fra klinisk praksis i allmennmedisin og psykologi, med atferdsobservasjon og klinisk skjønn. Vi har spesielt interessert oss for subjektive lidelser relatert til stress og levd liv (1).
En ny positivisme-debatt kan belyse samfunnets og individets behov for at helsevesenet skal levere faste punkter i en flytende tid. Dette konkrete leveres til velferdssystemet ved NAV, i form av diagnoser som skal danne objektiverende kategorier. Selv om de ikke er presise, kan de framstå som faste og objektive størrelser, og knyttes opp mot den biomedisinske modellen som ofte foretrekkes av NAV, leger, pasienter og farmasøytisk industri.
NAV knytter arbeidsevne til helsekategori, slik at de som ikke mestrer kravet om å være et selvforsørget individ i det ordinære arbeidslivet, kan ledes mot å kreve sin velferdsrettighet med en diagnose. New Public Management-styring av NAV bruker diagnose-koder når juridiske og økonomiske rettigheter skal fordeles.
Den amerikanske psykiater-foreningens symptom-baserte diagnose-system Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM), ser ut til å øke i sin betydning som forklaringsmodell. DSM ble lansert i 1952, og i 1994 ble det tatt inn i varmen av World Health Organization, som tilpasset sin International Classification of Diseases (ICD)til DSMs modell-tenkning for psykisk lidelse (2). I 1997 tilpasset verdens allmennlegeorganisasjon WONCA sitt system International Classification of Primary Care til ICD (3).
DSM´s sykdomsforståelse fokuserer på symptomer og ikke på kontekst og årsak. Dette medfører at diagnostikken gir høy reliabilitet, men lav validitet. Diagnosene brukes likevel som et fast punkt i mangel av noe bedre. ADHD- og ME-diagnosene kan fungere som modeller for objektiverende kategorisering av lidelser uten biomedisinske funn. En debatt i tidsskriftet viser at sykehusspesialister og myndigheter tilpasser seg, av henholdsvis ressursmessige og politiske grunner, til ME-foreningens foretrukne biomedisinske sykdomsmodell (4, 5).

Litteratur
1. Tveråmo A, Johnsen IB, Meland E. En integrert forståelse av subjektive lidelser i klinisk praksis. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: 2174-6.
2. Pommier G. Patologisering av livet. Norske Le Monde diplomatique. 2018.
3. ICPC-2. Den internasjonale klassifikasjonen for primærhelsetjenesten 2004. https://ehelse.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/9/ICPC-2-bok_110304.pdf (4.4.2018)
4. Vogt H, Lunde C. ADHD-medisinering – svakt vitenskapelig grunnlag. Tidsskr Nor Legeforen 2018;138: 126-8.
5. Owe J, Naess H, Tysnes OB. Hvem skal utrede kronisk utmattelse? Tidsskr Nor Legeforen 2017; 137: 21-2.

Eivind Meland
Om forfatteren

Elling Ulvestad fortjener takk for en opplysende artikkel om subjektets og subjektivitetens plass i medisinsk praksis og i vitenskapsteoretisk forståelse (1). Ulvestad utlegger Engels modell som en årsaksmodell der biopsykososiale faktorer kan predisponere for, utløse og vedlikeholde sykdom. I et intervju med Tidsskriftet beklager Engel at han brukte begrepet «biopsykososial» fordi det ble misforstått som en utvidet lineær årsaksmodell i medisinen (2).

Engels ærend var imidlertid å gi subjektet og konteksten plass på en mer avansert måte enn datidens psykosomatiske årsaksforståelse. Det var det systemiske perspektiv som var Engels alternativ, og han henviste til den østerrikske biologen Ludwig von Bertalanffy (1901-1972) for å belegge dette alternativet. Artikkelen i Science gir imidlertid bare en overfladisk og ufullstendig gjengivelse av Bertalanffys generelle sytemteori (3).

Slik jeg leser Bertalanffy er hans åpne systemforståelse svært overensstemmende med det Ulvestad beskriver som adaptive systemer. Det som er mest slående med Bertalanffys teori og hvordan den er applisérbar i psykologi og medisin (psykiatri), er imidlertid at mennesket blir oppfattet som et handlende og moralsk subjekt (4). Systemteori var et alternativ til datidens oppfattelse av menneske som offer for sin historie og sin kontekst. Bertalanffy kalte dette for «stimulus-respons-forståelse». Fortsatt preges mye av medisinsk og psykologisk tenkning av en slik naiv årsaksforståelse, med stort skadepotensiale for medmennesker.

Jeg ser ikke hvordan vi kan oppnå en forståelse av kronisk utmattelsessyndrom eller andre moderne subjektive lidelser uten et perspektiv som innbefatter mennesket som moralsk aktør. Eller mer presist uttrykt: hva som skjer med medmennesker når de fratas opplevelsen av å være verdistyrte subjekter i sitt eget liv og blir forført til en illusjon om at det er mulig å studere menneskelig lidelse som et objekt-fenomen tilhørende biologien.

Mitt andre behov for avklaring med Ulvestad er spørsmålet om hvordan vi skal få til å innbefatte den subjektive dimensjon i den biomedisinske forståelse. Det er mulig jeg misforstår Ulvestad, men jeg oppfatter det han skriver som at det er mulig å utvikle en ontologi der det subjektive perspektiv blir en del av en kontinuerlig enhet der det biologiske også hører til. Jeg tror at en slik ontologi er umulig og at den representerer et epistemologisk feilgrep.

I stedet vil jeg fremme en forståelse av det biomedisinske som ett av mange viktige perspektiver i medisinen som står i et komplementært motsetningsforhold til det subjektive perspektiv (5). Begge perspektiver er nødvendige, men de må adskilles og anerkjennes hver især i en praksis som har rom for begge uten å la den ene få forrang eller forklaringsmonopol.

Litteratur
1. Ulvestad E. Subjektivitet og sykdom. Tidsskr Nor Lægeforen. 2018;138(6):528-30.
2. Meland E. Vi intervjuer George Engel: En inspirasjonskilde til humanisme i medisinen. Tidsskr Nor Lægeforen. 1997;117:568-9.
3. Engel GL. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science. 1977;196:129-36.
4. Bertalanffy L v. General Systems Theory in psychology and psychiatry. I: General Systems Theory. Foundations, development, applications. New York: George Braziller, 1968 (s.205-21)
5. Meland E, Brodersen J. Why several truths can be true. Scand J Prim Health Care. 2016;34(3):282-5.

Elling Ulvestad
Om forfatteren

Aksel Tveråmo og Ine Baug Johnsen viser til at helsemyndighetenes krav til objektive kategorier vanskeliggjør forståelse og behandling av pasienter som lider av sykdommer med subjektivt preg, og underbygger med eksempler fra klinisk praksis hvorfor en positivismedebatt i medisinen er ønskelig. Ikke uventet argumenterer også Eivind Meland for nødvendigheten av å inkludere det subjektive i sykdomsforklaringer, men hos ham dreier debatten videre inn i en vitenskapsteoretisk retning – han stiller spørsmål «om hvordan vi skal få til å innbefatte den subjektive dimensjon i den biomedisinske forståelse.» Selv mener han at dette ikke lar seg gjøre, og argumenterer for at de biomedisinske og subjektive perspektiver gir komplementær men uforenlig forståelse av tilstanden som undersøkes.

I den praktiske pasientnære hverdagen ser jeg at en slik forståelse kan begrunnes, men for vitenskapen tror jeg Melands dikotomisering blir å anse mer som en ikke-grunngitt tvangstrøye enn som en rettesnor. For vitenskapen vil det være et mål stadig å penetrere dypere inn i det subjektive, ikke først og fremst for å objektivere det subjektive, men mer for å forklare subjektiviteten som fenomen – også på molekylære og cellulære nivåer.

Meland viser til betydningen Ludwig von Bertalanffys generelle systemteori kom til å få for forståelse av kausalitet i komplekse strukturer. Denne teorien var viktig fordi den kunne begrunne nødvendigheten av å studere hvordan helhet innvirker på delene, og dessuten fordi den tydeliggjorde naiviteten i mange mekanistiske utlegninger. Men ut over denne kritiske ansatsen bidro den generelle systemteorien lite til konkret å integrere helhetlig forståelse med delforståelse.

Systembiologien – slik denne kom til å utvikle seg som en videreføring av den generelle systemteorien utover på 2000-tallet - har langt på vei gjort systemtenkningen kvantitativ, og i tillegg koblet systemtenkningen direkte til molekylære elementer. Ved at teknologiske muligheter for innhenting av store datamengder ble koblet til matematisk verktøy som gjorde det mulig å analysere organisering og funksjonalitet av de studerte systemene, kunne holistisk tenking informeres av reduksjonistisk utforskning, og vice versa.

Fortsatt er systembiologien relativt ung, men dersom dens ambisjoner om å integrere det holistiske med det mekanistiske lar seg realisere, vil den subjektive erfaring kunne gis en forklaring på molekylært og cellulært nivå. Muligens vil det la seg gjøre å finne mønstre som er felles for bestemte sykdomstilstander – for eksempel kronisk utmattelsessyndrom - og muligens vil slike funn kunne avstedkomme bedre persontilpasset behandling.

Til sist vil jeg peke på et uforløst tema vedrørende subjektivitetsforskning. Det er ikke gitt at alle subjektivitetens elementer er å finne i kroppen; trolig vil også relasjonelle elementer i omgivelsene bistå oppbyggingen av subjektiviteten. I så fall vil man ikke kunne få tilgang til subjektiviteten ved kun å undersøke kroppens egne elementer. Også her vil systembiologien kunne bistå, for systemene den undersøker stopper ikke nødvendigvis ved kroppens ytterflater.

Eivind Meland
Om forfatteren

Med fare for å bli oppfattet som møteplager, er det et par påstander fra Ulvestad jeg ønsker å imøtegå. Jeg forstår at vitenskapen ikke kan sette opp stengsler og à priori påstander om at menneskets biografi og kroppens biomedisinske funksjon er uforenlig. Mitt poeng var at de er adskilt, men forenlig som komplementaritet. Et slikt vitenskapssyn er ingen tvangstrøye, men derimot en viktig påminnelse om ydmykhet i vitenskapelig og terapeutisk arbeid. For meg er det et helt nødvendig bolverk mot positivistiske illusjoner om å oppdage finale årsakssammenhenger i biologi og medisin, det som Ulvestad karakteriserte som «Gods eye» og «the view from nowhere» i sin kronikk (1).
Det er mulig at von Bertalanffys generelle systemteori har hatt relativt liten innflytelse på systembiologien slik den utviklet seg på 2000-tallet. Men for medisinen som helhet har teorien hatt stor betydning. Det var ikke bare George Engel (1913-99) som brukte teorien som begrunnelse for en systemisk tilnærming i klinisk medisin i sin biopsykososiale helsemodell (2). Også Ian McWhinney (1926-2012) hadde generell systemteori som utgangspunkt for det som ble utviklet til «pasientsentrert klinisk medisin» (3). Ved medisinske fakultet over hele verden er en slik integrering av biomedisin og subjektet som meningsbærende aktør en viktig del av undervisningen, også ved Universitetet i Bergen. Fra 1970-tallet var generell systemteori også et viktig referansepunkt for utviklingen av familieterapien. Sammen med kybernetikk og kommunikasjonsteori er generell systemteori en del av grunnlagsforståelsen i systemisk arbeid ikke bare med familier, men i systemisk helsearbeid generelt.

Poenget til von Bertalanffy var at mennesket måtte oppfattes som en språklig organisme og et moralsk subjekt. Ulvestad kommenterer ikke det som var min hovedinnvending mot hans kronikk. Jeg tror ikke vi kommer nærmere noen forståelse av den subjektive sykeligheten hvis vi ikke evner å gjenreise den enkelte som moralsk aktør i eget liv. Forførelsen inn i offer-roller og en ensidig opptatthet av å finne det biomedisinske agens som skal forklare kronisk utmattelse og andre subjektive lidelser har så langt vært en blindgate.

Litteratur
1. Ulvestad E. Subjektivitet og sykdom. Tidsskrift for den Norske laegeforening. doi: 10.4045/tidsskr.17.1040
2. Engel GL. Need for a New Medical Model - Challenge for Biomedicine. Science. 1977;196(4286):129-36.
3. McWhinney IR. Philosophical and scientific foundations of family medicine. In: McWhinney IR, editor. A textbook of family medicine. New York, Oxford: Oxford University Press; 1989. p. 43-71.

Elling Ulvestad
Om forfatteren

I artikkelen Subjektivitet og sykdom argumenterte jeg for at subjektivitet utvikles i adaptive systemer, og at subjektivitet uttrykker systemets perspektiv på verden. Adaptive systemer er lærende, de har kunnskap, og de er aktører. Immunsystemet er et typisk adaptivt system – det utvikles og responderer på grunnlag av erfaring, og perspektivet på den infeksiøse omverden endres med hver respons. Andre eksempler på adaptive systemer vil være de endokrine og de sentralnervøse systemer, som også utfolder seg basert på erfaring og kontekstforståelse.

Går vi opp ett nivå, til organismen, eller i Melands kontekst – til pasienten, har vi å gjøre med en inkorporert ansamling av adaptive systemer som alle utviser subjektivitet. Disse innvirker på hverandre – både hva angår persepsjon og aksjon. Slik sett blir organismen å anse som et aggregert adaptivt system. Også ansamlinger av organismer i interaksjon – med hverandre og med miljøvariabler, vil kunne betegnes som adaptive systemer. Adaptive systemer kan således identifiseres – om enn ikke avgrenses – på ulike hierarkiske nivåer.

Erfaring og vitenskapsteoretisk argumentasjon har vist at tilgang til de ulike subjektiviteter vanskelig vil kunne vinnes gjennom én enkelt metodologiske tilnærming. Og blant annet derfor anvendes ulike tilnærminger – naturvitenskap, humanistisk vitenskap og samfunnsvitenskap, for å fange og forstå subjektivitetens mange aspekter.

Slik jeg ser det, vil en ensidig positivistisk (les naturvitenskapelig) tilnærming til forklaring av adaptiv atferd bli mindre og mindre valid dess høyere opp i systemhierarkiet man kommer. Og derfor har jeg ingen problemer med å akseptere Melands synspunkter når det gjelder «systemisk helsearbeid generelt». Heller ikke har jeg problemer med å akseptere implikasjonene av at den enkelte er en «moralsk aktør i eget liv».

Melands ansats til teoretisk forklaring forstår jeg derimot ikke. Påstanden om at menneskets biografi og kroppens biomedisinske funksjon «er adskilt, men forenlig som komplementaritet», antyder en ontologisk dualisme som vanskelig lar seg begrunne systemteoretisk. Bedre er det å anse biografi og biomedisinsk funksjon som sammenfallende størrelser, det være seg på cellulært, psykologisk eller sosiologisk nivå. Dette fordi den enkeltes biografi betinger og betinges av de ulike adaptive systemers funksjonelle interaksjoner med seg selv og omgivelsene (1). Biografi og biologi kan ikke adskilles – verken funksjonelt eller analytisk, og nettopp derfor blir det feil dersom subjektiviteten forsøkes utelatt som premiss ved utforsking av adaptive systemer.

Litteratur
1. Ulvestad E. Psychoneuroimmunology: the experiential dimension. Methods Mol Biol 2018; 1781: 37-53.