Har vi troverdige retningslinjer for klinisk praksis i Norge?

Per Olav Vandvik Om forfatteren

Kommentarer

(6)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Ingard Løge
Om forfatteren

Per Olav Vandvik lederartikkel er en kommentar til en artikkel av Kaspersen og medarbeidere, med tittelen: ”Retningslinjer for behandling av sepsis”, i samme tidsskrift.

Kaspersen har undersøkt i hvilken grad norske sykehus har retningslinjer for sepsisbehandling, og sammenliknet innholdet i de lokale retningslinjene med anbefalingene i nasjonal retningslinje for antibiotikabruk i sykehus. Studien viser at det er store forskjeller mellom ulike sykehus, og på flere sentrale punkter, som valg av antibiotikum, bruk av pressor og valg av intravenøs væske, er det flere sykehus som avviker fra nasjonale anbefalinger. Det er selvfølgelig ikke godt nok.

For å lage gode nasjonale standarder anbefaler Vandvik GRADE-metodikken, som nå er foretrukket kvalitetsverktøy både for nasjonale og internasjonale retningslinjer. Dette slutter jeg meg til. Men i samme avsnitt advarer Vandvik mot Kaspersens referanser til Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) – for, sitat: «oppslagsverk har ikke status som nasjonale retningslinjer, og oppfyller heller ikke sentrale standarder for troverdighet.»

Som redaktør for Norsk Elektronisk Legehåndbok må jeg kommentere på dette. For det første er det ikke riktig at Kaspersen refererer til Norsk Elektronisk Legehåndbok, men har tre referanser til Legemiddelhåndboken. For det andre er det riktig at Norsk Elektronisk Legehåndbok, i likhet med andre medisinske oppslagsverk, selvfølgelig ikke har status som nasjonal retningslinje. I vår redaksjon ser vi det derimot som en viktig oppgave å formidle nasjonale retningslinjer, og gjøre innholdet lett tilgjengelige for våre brukere, som blant annet omfatter mer enn 95% av alle fastlegene I Norge. Vi har til og med løsninger som gjør at innholdet automatisk oppdateres ved endringer i retningslinjene. Troverdigheten vår blir på samme nivå som kvaliteten på retningslinjene.

Etter min mening skyldes den sviktende kvaliteten på sepsisbehandling i norske sykehus ikke mangel på god retningslinje, men mangelfull implementering. På Helsedirektoratets hjemmesider er retningslinjene vanskelig tilgjengelige, og tunge å lese. Skal retningslinjer ha ønsket effekt på folkehelsen, må de i det minste løftes ut og vises fram og gjøres tilgjengelige. Og der er vi som lager medisinske oppslagsverk, som for eksempel Norsk Elektronisk Legehåndbok, en viktig og frivillig påmeldt og gratis samarbeidspartner for de offentlige myndighetene.

Per Olav Vandvik
Om forfatteren

Ingard Løge - redaktør i Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) - gir gode betraktninger basert på min lederartikkel om behovet for troverdige retningslinjer for klinisk praksis i Norge. Han har ikke minst fanget opp en direkte feil som jeg er den første til å beklage. Kaspersen og medarbeidere refererer til Legemiddelhåndboken - og ikke NEL - for utvalgte anbefalinger for sepsis funnet i lokale retningslinjer i Norge. Undertegnede har tidligere bidratt med å forfatte innhold for både Legemiddelhåndboken og Norsk Elektronisk Legehåndbok . Legemiddelhåndboken har store mangler hva gjelder krav til troverdighet for anbefalinger hvilket styrker min bekymring relatert til norske retningslinjer for sepsis, som beskrevet i lederartikkelen.

Norsk Elektronisk Legehåndbok - og tilsvarende oppslagsverk med heldekkende og lett tilgjengelig kunnskap for bruk i travel praksis - er uvurderlige informasjonsressurser i klinisk praksis. Håndboken prioriterer helt rett ved å formidle troverdige faglige retningslinjer slik Løge beskriver. Hvor gode er så oppslagsverk med hensyn til å sikre at anbefalinger møter standarder for troverdige retningslinjer? Et langvarig samarbeid mellom MAGIC og oppslagsverk som BMJ Best Practice og DynaMed Plus har gitt innsikt i styrker og svakheter ved oppslagsverk, som reflektert i studier. All den tid aktører som Helsedirektoratet fortsatt strever med oppdatering og kun vil dekke et fåtall relevante kliniske spørsmål gjenstår utfordringer. I slike tilfeller vil ansvarlige for oppslagsverk som Norsk Elektronisk Legehåndbok enten måtte løfte frem troverdige anbefalinger fra andre kilder, eller ideelt sett utvikle anbefalinger i tråd med standarder for troverdige retningslinjer selv.

Undertegnede leder prosjektet BMJ Rapid Recommendations. Her omskaper vi raskt potensielt praksis-endrende kunnskap til troverdige anbefalinger som gjøres tilgjengelig globalt gjennom The BMJ hvor lesere med ett tastetrykk kan gå til dypere innhold i MAGICapp. Vi vil nå utvikle tilsvarende funksjonalitet for alle anbefalinger og verktøy for samvalg i MAGICapp. Slik kan blant annet Norsk Elektronisk Legehåndbok snarlig løfte frem anbefalinger fra blant annet Helsedirektoratet og Sundhedsstyrelsen på en enklere måte i sitt oppslagsverk.

Løge påpeker manglende implementering av faglige retningslinjer som forklaring på sviktende kvalitet i pasientbehandling. Selv om myndigheter og helseforetak har arbeidet med omfattende implementering av ny kunnskap for sepsis, gjenstår utfordringer. Disse fordrer nye løsninger, som fremhevet i min lederartikkel. Det er igjen grunn til å påpeke at troverdigheten på innholdet i faglige retningslinjer - som formidlet i lederartikkelen - fremdeles er avgjørende for kvaliteten på beslutningsstøtte i praksis og alltid må vurderes for helsepersonell involvert i forbedringsarbeid og andre initiativer for implementering av kunnskap i praksis. Alle som jobber med anbefalinger for praksis bør sikre at pasienter mottar trygg og effektiv behandling i tråd med beste tilgjengelige kunnskap. Vi ser frem til et fortsatt fruktbart samarbeid med Norsk Elektronisk Legehåndbok som gjennom et imponerende mangeårig arbeid har bidratt til at vi nærmer oss målet med riktig fart og retning.

Erik Refsland Kaspersen, Johan Ræder, Vegard Dahl
Om forfatterne

Takk til Per Olav Vandvik for gode refleksjoner rundt vår artikkel, og rundt temaet generelt. Vi er enige i at Helsedirektoratets Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus er den overordnede nasjonale retningslinjen for behandling av sepsis, men valgte likevel også å benytte sepsiskapitlene i Norsk legemiddelhåndbok (ikke Norsk Elektronisk Legehåndbok som Vandvik viser til i sin lederartikkel) i vår studie. Grunnen var at Helsedirektoratets retningslinjer i all hovedsak omtaler antibiotikabehandling. Organstøttende behandling er dårlig gjort rede for, noe som nødvendiggjorde bruk av også en annen kilde. Norsk legemiddelhåndbok var den norske retningslinjen som på best mulig måte gjorde rede for organstøttende behandling.

Vandvik trekker frem tre eksempler på at flere av de norske (lokale) retningslinjene ikke er i tråd med beste nordiske og internasjonale erfaringer. For to av eksemplene, bruk av vasopressor (1) og væske-rescusitering (2), er det imidlertid godt samsvar mellom nasjonale og nordiske retningslinjer. For det tredje punktet, valg av førstelinje antibiotika, er det en pågående diskusjon om hva som bør være nasjonale retningslinjer sett i forhold til ulike internasjonale kilder, hvor konklusjonen i fagmiljøet ikke er endelig på plass.

Litteratur
1. Møller MH, Claudius C, Junttila E et al. Scandinavian SSAI clinical practice guideline on choice of first-line vasopressor for patients with acute circulatory failure. Acta Anaesthesiol Scand 2016; 60: 1347 - 66.
2. Perner A, Junttila E, Haney M et al. Scandinavian clinical practice guideline on choice of fluid in resuscitation of critically ill patients with acute circulatory failure. Acta Anaesthesiol Scand 2015; 59: 274 - 85.

Tor Rosness, Olav Spigset, Trygve Fjeldstad
Om forfatterne

Ingard Løge, redaktør i Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) har påpekt feil i lederartikkelen til Per Olav Vandvik (1) som er en kommentar til originalartikkelen av Kaspersen og medarbeidere med tittel «Retningslinjer for behandling av sepsis» (2). Vandvik beklager senere feilen i et tilsvar (3). Feilen gjelder Vandviks forveksling av Norsk legemiddelhåndbok (Legemiddelhåndboken) og NEL som kildehenvisning for nasjonale retningslinjer, hvor han først slår fast at «NEL ikke har status som nasjonale retningslinjer og oppfyller ikke sentrale standarder for troverdighet.» Etter innspillet fra Løge hevder Vandvik i stedet at «Legemiddelhåndboken har store mangler hva gjelder krav til troverdighet for anbefalinger hvilket styrker min bekymring relatert til norske retningslinjer for sepsis, som beskrevet i lederartikkelen.» Det er uventet at en som har vært bidragsyter for begge kilder ikke i forkant har foretatt en mer grundig gjennomgang av kildene som kritiseres.

Å hevde generelt at Legemiddelhåndboken har store mangler hva gjelder krav til troverdighet, kan ikke stå uimotsagt. Legemiddelhåndboken knytter til seg forfattere som er ledende på sine fagområder og hvor mange medvirker i utarbeidelsen av nasjonale retningslinjer. Alt innhold kvalitetssikres av fagvurderere, og det gjøres regelmessige oppdateringer – dette gjelder også teksten om sepsisbehandling. Det finnes foreløpig ikke nasjonale retningslinjer for alle medisinske områder, og i slike tilfeller tilbyr Legemiddelhåndboken flere kvalitetssikrede råd samt at det, når det er naturlig, henvises til andre tilgjengelige retningslinjer. I den aktuelle saken om sepsisbehandling (2) kan Vandvik interessant nok ikke vise til nasjonale retningslinjer når det for eksempel gjelder at hydroksyetylstivelse (HES) ikke skal gis (1), men må ty til vanskelig tilgjengelig engelskspråklig litteratur. Informasjonen om at hydroksyetylstivelse er kontraindisert ved sepsis på grunn av økt mortalitet og nyresvikt er for lengst tatt inn i Legemiddelhåndboken.

At Vandvik heller ikke ser betenkeligheter ved det å blande roller med å reklamere for egen virksomhet og samtidig kritisere et uavhengig oppslagsverk, er urovekkende. Legemiddelhåndboken er en svært lett tilgjengelig produsent- og myndighetsuavhengig terapirettet oppslagsbok som gir anvendbare råd – uten kostnad for brukerne – om legemiddelbehandling for klinisk praksis i Norge. Om Vandvik har et annet syn ber vi om å bli presentert for troverdige argumenter og eksempler som underbygger dette.

Litteratur
1. Vandvik PO. Har vi troverdige retningslinjer for klinisk praksis i Norge? Tidsskr Nor Legeforen 2018 doi: 10.4045 /tidsskr.18.0102
2. Kaspersen ER, Ræder J, Dahl V. Retningslinjer for behandling av sepsis. Tidsskr Nor Legeforen 2018 doi:10.4045/ tidsskr.17.0493
3. Vandvik PO. Norsk Elektronisk Legehåndbok er på rett vei. Tidsskr Nor Legeforen publisert 05.03.2018.

Vandvik Per Olav
Om forfatteren

Legemiddelhåndbokens tilsvar til min lederartikkel gir anledning til å gratulere med ny redaktør og understreke at også dette oppslagsverket utgjør en nyttig kilde til kunnskap for helsepersonell. Jeg har stor respekt for redaksjonen og dyktige fagfolk som bidrar i utvikling og regelmessig oppdatering av innholdet.

Min lederartikkel må fremdeles sees i sammenheng med kartleggingsstudien hvor formålet var å sammenligne nasjonale og lokale retningslinjer for sepsis. Det er i denne anledning jeg reiser prinsipielle spørsmål vedrørende krav til etablerte standarder for troverdige retningslinjer, og i hvilken grad sentrale aktører i helsetjenesten i Norge ønsker å slutte seg til disse.

Redaktørene i Legemiddelhåndboken ber om å bli presentert for troverdige argumenter og eksempler som underbygger min påstand om store mangler med hensyn til nevnte standarder, som synes nødvendig å gjenta og utdype. Anbefalinger i troverdige retningslinjer skal per definisjon være basert på oppsummert forskning og balansere fordeler og ulemper ved behandlingsalternativer. Systematiske og transparente prosesser skal ligge til grunn for utvikling av anbefalinger, med adekvat sammensatte paneler og håndtering av interessekonflikter. Anbefalinger skal være klart formulerte med angitt styrke og kvalitet på et tilgjengelig underliggende kunnskapsgrunnlag. Ekstern vurdering og metode for oppdatering utgjør andre standarder. Jeg kan ikke – ved en bredere gjennomgang av innholdet - se at Legemiddelhåndboken møter disse standardene i tilstrekkelig grad. At Legemiddelhåndboken gir råd som allikevel kan være nyttige for praksis bestrides ikke.

Legemiddelhåndbokens redaktører mener jeg blander roller ved å kritisere deres oppslagsverk og omtale min egen virksomhet. Min rapportering av mulige interessekonflikter bør gi lesere av Tidsskriftet muligheten til å vurdere dette på selvstendig grunnlag. MAGICapp er utviklet gjennom en ideell stiftelse med det formål å gjøre det lettere for organisasjoner å utvikle, publisere og dynamiske oppdatere troverdige faglige retningslinjer slik at klinikere og pasienter kan treffe godt informerte beslutninger i tråd med kunnskapsbasert praksis. Lederartikkelen min rettet oppmerksomheten mot eksisterende utfordringer samt mulige løsninger knyttet til troverdige faglige retningslinjer for Norge. Det er derfor etter min mening relevant å beskrive nyvinninger innen standarder, metoder og teknologi tatt i bruk av blant annet av Helsedirektoratet.

Legestudenter har over lengre tid lært hvordan de kan finne, kritisk vurdere og bruke beste tilgjengelige kunnskap i praksis, med en økende vekt på troverdige retningslinjer. Undervisning i kunnskapsbasert praksis er nå omsider blitt en obligatorisk del av spesialistutdanningen. Det er å håpe at Legemiddelhåndboken - som Norsk elektronisk legehåndbok og andre aktører - ønsker å kontinuerlig forbedre sitt produkt for leger og annet helsepersonell for å sikre at vi kan basere beslutninger på beste tilgjengelige kunnskap, i møte med pasienter i travel praksis.

Steinar Skrede
Om forfatteren

Tidsskriftet presenterte nylig en undersøkelse om bruk av retningslinjer i norske sykehus ved behandling av sepsis (1). På lederplass stilte professor Per Olav Vandvik spørsmål ved troverdigheten av Helsedirektoratets retningslinjer for bruk av antibiotika i spesialisthelsetjenesten (2). Han beskrev metodekrav til utformingen og at direktoratet har valgt GRADE-metodikk i utarbeidelse av retningslinjer. Dernest gjorde han rede for at nevnte studie (1) undersøkte bruken av Norsk legemiddelhåndbok sitt kapittel om sepsis (3) som kildegrunnlag i lokale retningslinjer (ikke sepsiskapitlet i Norsk elektronisk legehåndbok som det feilaktig skrives). Helsetilsynet gjennomfører landsomfattende tilsyn med sepsisbehandling i akuttmottak. (http://www.helsetilsynet.no/upload/Publikasjoner/rapporter2018/helsetils...). I kunnskapsgrunnlaget de benytter er det to norske kilder; sepsiskapitlene i retningslinjen for bruk av antibiotika i sykehus og Norsk legemiddelhåndbok (3). Ingen av disse følger GRADE-metodikk. Vandvik benytter så empirisk antibiotikaregime med aminoglykosider som eksempelet på at disse retningslinjene er mangelfulle. Dette regimet brukes i 43 av 48 norske sykehus (1). Vandvik konkluderer med at pasienter som får aminoglykosider mottar behandling som ikke er i tråd med beste kunnskap (2). Kvaliteten på kilden han legger til grunn er kritisert, så sterke forbehold ville vært på sin plass i en leder. Samtidig, nettopp slike stridsspørsmål som bruk av aminoglykosider ved sepsis tilsier at vi må utvikle og oppdatere faglige retningslinjer, som er utviklet med høy kompetanse og tilstrekkelig innsats. Bruken av antibiotika er (spesialist-)helsetjenestens sin aller største utfordring. Det er derfor synd at Vandvik ikke benyttet sjansen til å si noe om at det i dag er risiko for at Helsedirektoratet fjerner seg fra ansvaret sitt for oppfølging og utvikling av de nasjonale antibiotikaretningslinjene til bruk i sykehus. Etter min oppfatning er dette den største saken som burde vært omtalt i den aktuelle lederen. Norsk forening for infeksjonsmedisin har skrevet til Helsedirektoratet og spurt om hvordan det skal utføre dette arbeidet i fremtiden. Det infeksjonsmedisinske miljøet er lite, så det er flere grunner til at det har behov for hjelp fra medarbeidere med høy kompetanse i bruk av metodeverktøyene. Dette arbeidet må direktoratet ha et forpliktende ansvar for over tid. Behovet for retningslinje er der; pasientene med sepsis fyller nå mer enn 3% av all somatisk sengekapasitet i landet vårt til enhver tid (4).

Litteratur
1. Kaspersen ER, Ræder J, Dahl V. Retningslinjer for behandling av sepsis. Tidsskr Nor Legeforen 2018. doi: 10.4045/tidsskr.17.0493
2. Vandvik PO. Har vi troverdige retningslinjer for klinisk praksis i Norge? Tidsskr Nor Legeforen 2018 doi: 10.4045/tidsskr.18.01023.
3. Skrede S, et al. 2016. *T 1.10 Sepsis. Norsk legemiddelhåndbok (Skjelmerud, T., red.)
4. Knoop ST, Skrede S, Lamgeland N et al. 2017. Epidemiology and impact on all-cause mortality of sepsis in Norwegian hospitals: A national retrospective study. PLoS One. 12(11):e0187990. doi: 10.1371/journal.pone.0187990.