Annonse
Annonse

Antidotbehandling ved bruk av direktevirkende antikoagulasjonsmidler

Ole-Christian Walter Rutherford, Marton Skog Steinberger König, Klaus Risnes, Nezar Raouf, Dan Atar, Waleed Ghanima Om forfatterne

Kommentarer

(2)
Roar Dyrkorn, Lundgaard Halvor, Charlotte Lorentze Stokes, Molden Espen, Spigset Olav
Om forfatterne

Ole-Christian Walter Rutherford og kolleger skriver i en interessant artikkel om antidotbehandling ved bruk av direktevirkende orale antikoagulasjonsmidler (1). De nye DOAK-legemidlene er nyvinninger som erstatter bruken av warfarin i antikoagulasjonsbehandlingen. Det er nå flere som bruker DOAK-legemidler enn warfarin (1).

Vi har tidligere publisert artikkelen «Tryggere behandling med serumkonsentrasjonsmåling av de nye antikoagulasjonsmidlene?» i Tidsskriftet (2), og finner det uheldig at denne ikke omtales i avsnittet om forebygging av blødninger. Antidotbehandling ved DOAK-induserte blødninger kan være livreddende, men foreløpig er det bare dabigatranantidoten idarusizumab som er på markedet. Antidoten andexanet mot faktor X-hemmerne ser ut til å la vente på seg. Dagens metoder for måling av legemiddelkonsentrasjonene er ikke tilgjengelige som øyeblikkelig hjelp-analyser, men de kan brukes til å sikre at behandlingsintensiteten er trygg ut i fra doseringen (3), og dermed forebygge DOAK-blødninger. I en akuttsituasjon kan anti-Xa-målinger være til nytte.

I en analyse av data fra RE-LY-studien ble det anslått at man ved dosejusteringer basert på serumkonsentrasjonsmålinger kan redusere antallet alvorlige blødningshendelser ved dabigatranbehandling med 30–40 % sammenlignet med velregulert warfarinbehandling, uten økning i forekomsten av iskemiske hjerneslag (4).

The British Society for Haematology har uttalt at serumkonsentrasjonsbestemmelse av DOAK-legemidlene bør utføres ved blant annet fallende nyrefunksjon, bruk av interagerende legemidler og avvikende kroppsvekt (5). Økt etterlevelse av disse rådene vil kunne begrense risiko for DOAK-induserte blødninger via pasienttilpasset valg av legemiddeltype og -dosering, og dermed redusere behovet for dyr antidotbehandling.

Litteratur
1. Rutherford OW, Konig MSS, Risnes K et al. Antidotbehandling ved bruk av direktevirkende antikoagulasjonsmidler. Tidsskr Nor Legeforen 2018 DOI: 10.4045/tidsskr.17.0190
2. Lundgaard H, Dyrkorn R, Stokes CL et al. Tryggere behandling med serumkonsentrasjonsmåling av de nye antikoagulasjonsmidlene? Tidsskr Nor Legeforen 2016 136:1556-60 DOI: 10.4045/tidsskr.16.0255
3. Reilly PA, Lehr T, Haertter S et al. The effect of dabigatran plasma concentrations and patient characteristics on the frequency of ischemic stroke and major bleeding in atrial fibrillation patients: the RE-LY Trial (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy). J Am Coll Cardiol. 2014;63(4):321-8.
4. Cohen D. Dabigatran: how the drug company withheld important analyses. BMJ. 2014;349:g4670.
5. Baglin T, Keeling D, Kitchen S. Effects on routine coagulation screens and assessment of anticoagulant intensity in patients taking oral dabigatran or rivaroxaban: guidance from the British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol. 2012;159(4):427-9.

Ole-Christian Walter Rutherford, Marton Skog Steinberger König, Klaus Risnes, Nezar Raouf, Dan Atar, Waleed Ghanima
Om forfatterne

Vi takker Dyrkorn og kolleger for deres kommentar til vår artikkel. I nybrottslandet vi befinner oss, med direktevirkende perorale antikoagulasjonsmidler (DOAK) som foretrukne antikoagulanter er belysning av alle relevante aspekter viktig og interessant.

Vi er naturligvis kjent med muligheten for presis måling av plasma-, serum- eller urinkonsentrasjon av DOAK-legemidlene (1). Selv om få sykehus i Norge tilbyr disse analysene, selv om de krever spesifikk kalibrering for hvert enkelt medikament og analysene må utføres av dedikert fagpersonell, er våre betenkeligheter ved bruk av for eksempel serumkonsentrasjonsmålinger til å styre dosejustering ikke relatert til tilgjengeligheten av analysene.

Som vi poengterer i artikkelen (2), er det avgjørende at behandlende lege grundig vurderer risikofaktorer for blødning hos hver enkelt pasient, og følger nyrefunksjonen. Hvorvidt konsentrasjonsmålinger av de direktevirkende perorale antikoagulasjonsmidlene i tillegg burde brukes rutinemessig for å øke sikkerheten, begrenses av følgende: Det finnes ikke etablerte evidensbaserte referanseområder for serumkonsentrasjon av legemidlene, og intet enkelt referanseområde ville gi optimal balanse av nytte og risiko for alle pasienter. Og selv om man brukte serumkonsentrasjonsmåling til å identifisere pasienter med svært lave eller høye serumkonsentrasjoner, er serumkonsentrasjon kun én av faktorene som bestemmer blødningsrisiko (3), noe som illustreres ved den første kasuistikken i vår artikkel, der blødning var relatert til malignitet.

Derimot ser vi for oss potensiell nytte i å kunne bekrefte eksponering for antikoagulant for eksempel hos pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp – invasiv prosedyre, ved mistenkt overdosering eller forgiftning, dersom pasienten er bevisstløs, eller ved spørsmål om behov for ny dose idarusizumab etter at den første er gitt. Samtlige nevnte eksempler forutsetter mulighet for analyse og fortolkning i løpet av kort tid.

Avslutningsvis trekker vi frem at i de randomiserte kontrollerte studiene som ligger til grunn for godkjenning av bruk av de direktevirkende perorale antikoagulasjonsmidlene i Norge er sikkerheten godt utprøvd og dokumentert, med over 100 000 pasienter inkludert totalt, uten bruk av konsentrasjonsmålinger. Dette finner man ytterligere bekreftelse for i registerstudier (4), som særlig belyser sikkerhetsaspektet for over 134.000 pasienter, hvor det heller ikke har vært utført konsentrasjonsmålinger.

Litteratur
1. Harenberg J, Du S, Wehling M et al. Measurement of dabigatran, rivaroxaban and apixaban in samples of plasma, serum and urine, under real life conditions. An international study. Clinical chemistry and laboratory medicine. 2016;54(2):275-83.
2. Rutherford OW, Konig MSS, Risnes K et al. Tidsskr Nor Legeforen 2018 DOI: 10.4045/tidsskr.17.0190
3. Salmonson T1, Dogné JM, Janssen H et al. Non-vitamin-K oral anticoagulants and laboratory testing: now and in the future: Views from a workshop at the European Medicines Agency (EMA). European Heart Journal — Cardiovascular Pharmacotherapy. 2017;3(1):42-7.
4. Graham DJ, Reichman ME, Wernecke M et al. Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in elderly Medicare patients treated with dabigatran or warfarin for nonvalvular atrial fibrillation. Circulation. 2015;131(2):157-64.