Noen tanker i kjølvannet av en fatal feilmedisinering

Bernward Zeller Om forfatteren

Kommentarer

(2)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Bjørn Øglend, Tone Blørstad, Brynhild Braut
Om forfatterne

I en tankevekkende debattartikkel spør Bernward Zeller om vi i Norge har gode systemer for å sikre at alvorlige feil ikke gjentar seg. Utgangspunktet er en fatal hendelse der et barn døde etter feilmedisinering. Statens helsetilsyn undersøkte hendelsen ved stedlig tilsyn på behandlingsstedet. I tilsynsrapporten gjør vi rede for hva som skjedde, hvorfor det skjedde og hvordan det kunne vært unngått (1). Zeller refererer til at WHO allerede i 2007 i et rundskriv advarte om de alvorlige konsekvensene av denne typen feilmedisinering og hvordan det kunne unngås (2). Han spør om hvem som mottar slike advarsler, og hvor ansvaret for å fange opp rundskriv ligger. Debattartikkelen reiser viktige spørsmål om ansvar og arbeidsformer for pasientsikkerhet.

Hvem har best tilgang til informasjon om risiko og samtidig mulighet til å sette inn risikoreduserende tiltak?

Helsetilsynets undersøkelsesenhet, Helsedirektoratets meldeordning (3), Legemiddelverket og snart en ny undersøkelseskommisjon er alle nasjonale ordninger med formål å redusere risiko for feil i behandlingen. Alle mottar meldinger ved alvorlige hendelser. Helsedirektoratet publiserer læringsnotater med utgangspunkt i meldte hendelser, og Helsetilsynet og Legemiddelverket utarbeider rapporter etter sine undersøkelser. Helsetilsynet er enig med Zeller i at det er viktig for pasientsikkerheten at vi lykkes med å spre kunnskap om risiko som avdekkes etter hendelser. Nasjonale systemer kan bare bidra til redusert risiko dersom de bidrar til virksomhetenes arbeid for å redusere risiko der pasienter mottar helsehjelp. Helsedirektoratet har i en veileder gitt råd om hvordan risikoreduksjon kan skje nær pasienten (4). Direktoratet foreslår at virksomheter gjør interne risikoanalyser dersom det har oppstått uønskede hendelser andre steder i helsetjenesten, og som også kunne ha skjedd hos dem selv. Likeledes anbefales bruk av risikoanalyser dersom medarbeidere anser at en arbeidsoppgave eller situasjon medfører risiko.

Feilmedisinering av den typen som skjedde i den aktuelle saken var kjent og fryktet, og risikoen er formidlet i informasjon og opplæring for leger. Vi har mottatt opplysninger om at flere sykehus i Norge benytter tilsvarende informasjon og opplæring. Sykehusene i Norge har altså hatt kjennskap til denne spesielle risikoen. Flere aktører har arbeidet med å spre kunnskap om risikoen internasjonalt (5). Helsetilsynet fikk kjennskap til denne spesielle risikoen etter at den fatale feilmedisineringen hadde skjedd og hendelsen ble varslet. Melde- og varselordninger fanger opp kun en liten del av situasjonene med risiko knyttet til helsehjelp, og først etter at en risiko har resultert i en alvorlig hendelse. Helsepersonell og deres ledere opplever, vurderer og håndterer risiko daglig. Ansvaret for å gi forsvarlig behandling og for å drive kontinuerlig forbedringsarbeid, ligger hos den enkelte virksomhet. Vi arbeider sammen for å bedre pasientsikkerheten, men nøkkelen til virkelig reduksjon av risiko for pasienter ligger i oppmerksomhet og vilje til risikoreduserende arbeid ved den enkelte virksomheten.

Litteratur
1. Helsetilsynet. Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse. Feilmedisinering ved cellegiftbehandling av et seks år gammelt barn ved Haukeland universitetssjukehus, Helse Bergen HF 2017. https://www.helsetilsynet.no/upload/tilsyn/varsel_enhet/Haukeland_celleg... (28.2.2018)
2. WHO. Who-115-Alert. Inf aexchange Syst. 18.7.2007. http://www.who.int/medicines/publications/drugalerts/Alert_115_vincristi... (28.2.2018)
3. Johannessen LB. Meldeordningen - fra jus til læring og forbedring. Tidsskr Nor Legeforen 2018
4. Helsedirektoratet. Risikoanalyse. Hendelsesanalyse: Håndbok for helsetjenesten. IS-0583. 2016.
5. National Comprehensive Cancer Network. Just Bag It! https://www.nccn.org/justbagit/ (28.2.2018)

Bernward Zeller
Om forfatteren

Jeg takker forfatterne for viktige kommentarer til mitt debattinnlegg, hvor jeg etterspurte bedre nasjonale systemer for at alvorlige feil ikke skal gjenta seg.

Det er vanskelig å være uenig med forfatternes konklusjoner. Forebygging av slike feil må være en felles nasjonal anstrengelse hvor alle systemer tas i bruk. Jeg mener allikevel at det finnes helt konkrete forbedringsmuligheter. Haukeland-saken bør føre til en revurdering av Helsetilsynets retningslinjer for varselhåndtering og stedlig tilsyn.

Helsetilsynet leverte en meget grundig og faglig velbegrunnet rapport etter den aktuelle saken. Det er heller ingen tvil om at man har fulgt egne retningslinjer meget nøye. Problemet er at retningslinjene etter min mening ikke er gode nok. Helsetilsynets «Veileder for varselhåndtering og stedlig tilsyn» (1) sier på 56 sider ingenting om hva som bør skje dersom det avdekkes forhold som kan være av betydning for pasientsikkerheten i resten av Norge (det vil si andre avdelinger enn den som er gjenstand for tilsynet). Helsetilsynets utrykningsgruppe har noen ganger blitt sammenlignet med flyhavarikommisjonen. Kan man tenke seg at flyhavarikommisjonen finner en alvorlig systemfeil ved en flyplass i Norge, og ikke umiddelbart forsikrer seg om at samme feilen ikke finnes ved andre flyplasser? Eller at de finner en alvorlig teknisk feil ved en flytype og ikke umiddelbart setter alle flyene av samme type på bakken inntil det er avklart at disse ikke rammes av samme feilen?

Helsetilsynet bør utvide sine retningslinjer med en klar handlingsplan for tilfeller der det i en sak oppdages alvorlige systemfeil som kan tenkes å forekomme i andre helseforetak. Man bør i så fall forsikre seg om at aktuelle avdelinger umiddelbart får beskjed, og at ev. nødvendige forbedringstiltak innledes med det samme. I den aktuelle saken var Helsetilsynet fra starten av kjent med at Haukeland ikke var det eneste helseforetaket hvor det ikke var etablert trygge rutiner.

Litteratur
1. Helsetilsynet. Veileder for varselhåndtering og stedlig tilsyn. Tilsynsmessig håndtering av varsler etter alvorlige hendelser, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a. https://www.helsetilsynet.no/upload/Publikasjoner/internserien/veileder_... (6.3.2018)