Moderne behandling av prostatakreft med fjernmetastaser

Henriette Veiby Holm, Alv A. Dahl, Olbjørn Harald Klepp, Sophie D. Fosså Om forfatterne

Kommentarer

(4)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Arne Stenrud Berg
Om forfatteren

Takk for god artikkel om et viktig tema. Vi mener imidlertid at de som starter behandling mot metastatisk prostatakreft som hovedregel bør kontrolleres i spesialisthelsetjenesten, gjerne i samarbeid med fastlege i tilfeller der man oppnår god og langvarig effekt av den initiale behandlingen. Den medisinske behandlingen av metastatisk prostatakreft har endret seg mye de siste år, og det kan ikke forventes at fastleger til enhver tid skal være oppdatert på et så spesialisert onkologisk fagområde. To helt nye randomiserte studier, som forfatterne naturligvis ikke har rukket å referere til, har vist overlevelsesgevinst ved å kombinere initial kastrasjon med abirateron (1,2). Median varighet av kastrasjonsfølsom fase for de med negative prognostiske faktorer var bare syv måneder med kastrasjonsbehandling alene (1). Over halvparten døde innen tre år. Det er godt dokumentert at det å utsette optimal behandling ved asymptomatisk progresjon, gir prognosetap (3,4). Anbefalingen i artikkelen om oppfølging hos fastlegen med PSA-måling hver 3-6 måned, med referanse til gjennomsnittlig varighet av kastrasjonsfølsom fase på tre år, bygger opp under en utbredt og uheldig misoppfatning av at metastatisk prostatakreft er langsomt utviklende, og at pasientene derfor ikke trenger tett oppfølging. Pasienter med nydiagnostisert metastatisk prostatakreft bør som hovedprinsipp alltid vurderes av onkolog kort tid (i.e. innen to måneder) etter at kastrasjonsbehandling er startet, for å unngå prognosetap.

Litteratur
1. Fizazi K, Tran N, Fein L et al. Abiraterone plus prednisone in metastatic, castration-sensitive prostate cancer. N Engl J Med 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1704174
2. James ND, de Bono JS, Spears MR et al. Abiraterone for prostate cancer not previously treated with hormone therapy. N Engl J Med 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1702900
3. Ryan CJ, Smith MR, Fizazi K et al. Abiraterone acetate plus prednisone versus placebo plus prednisone in chemotherapy-naive men with metastatic castration-resistant prostate cancer (COU-AA-302): Final overall survival analysis of a randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Lancet Oncol 2015; 16: 152-60
4. Beer TM, Armstrong AJ, Rathkopf D et al. Enzalutamide in men with chemotherapy-naive metastatic castration-resistant prostate cancer: Extended analysis of the phase 3 PREVAIL study. Eur Urol 2017; 71: 151-154

Henriette Veiby Holm
Om forfatteren

Vi takker A. S. Berg og T. Tandstad for kommentaren. De har viktige innspill som vi er helt enige i. Vi anbefaler i artikkelen at pasienter med nydiagnostisert metastatisk prostatakreft henvises tidlig til onkolog for vurdering av induksjonsbehandling med docetaxel. Når det nylig er vist at også abiraterone har en signifikant tilleggseffekt allerede i kastrasjonsfølsom fase (1), er det ytterligere grunn til å få tidlig vurdering av onkolog. Videre mener vi at oppfølgingen av utvalgte pasienter under kastrasjonsbehandling kan skje i samarbeid mellom spesialist- og primærhelsetjenesten, hvor pasientene henvises raskt tilbake til spesialist ved tegn til progresjon, som for eksempel PSA-stigning.

Litteratur
1. James ND, De Bono JS, Spears MR et al. Adding abiraterone for men with high-risk prostate cancer (PCa) starting long-term androgen deprivation therapy (ADT): Survival results from STAMPEDE (NCT00268476). J Clin Oncol 35, 2017

Bo Lennernäs
Om forfatteren

Tack för en trevlig och tydligt skriven artikel om angeläget område. Har skickat ut den på kliniken som läromedel. Det är samma situation i Sverige att de nationella vårdprogrammen ligger efter, men å andra sidan är de möjliga att skriva riktlinjer först när konfirmerande studier på nya data kommer. Det är därför viktigt att onkologer och urologer är med tidigt så vi kan optimera behandlingar och fram för allt när de skall sättas in (ex. tidig docetaxel eller Zytiga/ Xtandi). Därför är artiklar som denna viktiga i mellantiden. En skillnad (kanske) jag slås av är att bicalutamid monoterapi (ej med GnRh) i Sverige används för sjukdom med högre PSA (och därmed trolig metastatisk sjukdom) pga. långtidstox och QoL. Annars har vi nog samma överväganden. En sak som fastlegen bör känna till om denosumab (Xgeva) är hypocalcemin som kommer smygande och kan var både svår och ha en väldigt lång duration.
Mvh och än en gång tack !

Henriette Veiby Holm
Om forfatteren

Vi takker B. Lennernäs for hyggelig tilbakemelding, og for viktig påminnelse omkring risiko for snikende hypokalsemi-utvikling ved langvarig denusomab-behandling. Lennernäs påpeker også at antiandrogen monoterapi ofte anvendes i Norden ved høyrisiko lokalisert prostatakreft i stedet for kastrasjon. Dette gjelder kanskje også for enkelte pasienter med kjent metastasert sykdom. Bakgrunnen er klinisk vekting av gunstigere bivirkningsprofil av antiandrogen monoterapi i forhold til mulig lavere terapeutisk effekt av kastrasjon. En kontrollert klinisk studie av bikalutamid versus kastrasjon som førstelinje hormonbehandling ved metastasert sykdom, indikerte litt redusert (42 dager) median totaloverlevelse hos bikalutamid-gruppen sammenlignet med kastrasjonsgruppen (1). Bikalutamid-gruppen hadde bedre livskvalitet. Enkelte menn med en uhelbredelig kreftsykdom kan foretrekke best mulig livskvalitet fremfor en moderat gevinst i levetid. Det vises også til drøfting av disse problemstillinger ved Kaisary og medarbeidere (2), med henvisning også til øvrige studier over antiandrogen monoterapived metastasert sykdom.

Patentet for bikalutamid er nå utgått. Det skjer rask utvikling av nyere behandlings-prinsipper ved metastasert sykdom. I dette bildet er det usannsynlig å oppnå evidensbasert avklaring av eventuell plass for antiandrogen monoterapi, men det bør fortsatt være rom for klinisk skjønn og dialog med pasientene omkring behandlingsvalget. Det virker som om Lennernäs og vi er enige også på dette området.

Litteratur
1. Tyrrell CJ, Kaisary AV, Iversen P et al. A randomised comparison of 'Casodex' (bicalutamide) 150 mg monotherapy versus castration in the treatment of metastatic and locally advanced prostate cancer. l. Eur Urol. 1998;33(5):447-56.
2. Kaisary AV, Iversen P, Tyrrell CJ et al. Is there a role for antiandrogen monotherapy in patients with metastatic prostate cancer? Prostate Cancer Prostatic Dis. 2001;4(4):196-203.