Utlevering av analgetika til barn før og etter nye anbefalinger om kodein

Olav Magnus S. Fredheim, Svetlana Skurtveit, Petter C. Borchgrevink Om forfatterne

Kommentarer

(4)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Steinar Madsen
Om forfatteren

Kodeinsaken viser at europeiske fellesbeslutninger kan få store og kanskje uønskede konsekvenser i enkelte land. Beslutningen om å fraråde bruk av kodein til barn under 12 år ble tatt på europeisk nivå, og vi måtte følge dette vedtaket. Problemet i Norge var at ingen andre opioide legemidler (i formuleringer egnet til bruk utenfor sykehus) var godkjent til barn. Verken tramadol, oksykodon, buprenorfin, fentanyl eller morfin var godkjent til barn eller hadde angivelser av barnedoser. I ettertid har morfin i form av dråper og mikstur til barn blitt godkjent. Antagelig er terskelen for å skrive ut morfin til barn ganske høy. I følge reseptregisteret var det kun 58 barn i alderen 0-14 år som fikk utlevert morfin i 2016. Mangel på godkjente alternativer er trolig en vesentlig del av forklaringen på at bruken av opioider gikk så kraftig ned hos barn under 12 år.

Christina Brudvik
Om forfatteren

Vi viser til den interessante artikkelen i siste nummer av Tidsskrift for Den norske legeforening, som bekrefter at fagmiljøene i stor grad oppdaterer seg og følger de rådene som gis fra sentralt hold når det gjelder å unngå bruk av kodein som smertebehandling til barn. Det er viktig å ha fokus på denne problemstillingen. Vi stiller oss likevel tvilende til konklusjonen om at barn kan ha fått mindre smertebehandling i etterkant av denne anbefalingen.
Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn har det siste året arbeidet med nye retningslinjer for behandling av barn med akutte smerter. Arbeidet har tatt noe lengre tid enn ønsket, da vårt mål har vært å få konsensus og god forankring i de ulike fagmiljøene som behandler barn.
Behovet for oppdaterte retningslinjer for bedre smertebehandling av barn var til stede både før og etter at det ble klart at kodein kunne gi uønskete bivirkninger hos noen barn, og ikke virke smertelindrende hos andre. Liknende individuelle forskjeller i effekt forekommer også med Tramadol, men i noe mindre grad enn for kodein.
I samråd med nasjonalt kompetansenettverk publiserte derfor Statens legemiddelverk midlertidige anbefalinger om økt akutt engangsdosering av både paracetamol og ibuprofen (1). Disse to medikamentene, gjerne i kombinasjon, gir god smertelindring ved akutt smerte hos barn, men også ved smertefulle prosedyrer, såfremt medikamentene får virke lenge nok. Ved sterkere smerter hos barn anbefales å supplere med peroral, subkutan eller intravenøs morfin.
Det er alltid risikofylt å komme med endrete anbefalinger knyttet til behandling, særlig dersom behandlingsalternativene ikke blir formidlet like tydelig som det som frarådes. Dette kunne potensielt sett ha medført underbehandling av barn med akutte smerter. Vi vil likevel anta at den tradisjonelt sett reseptfrie bruken av paracetamol og ibuprofen til smertelindring av barn har økt i tråd med Statens legemiddelverks midlertidige anbefalinger da de frarådet kodein. Det har forfatterne i denne artikkelen dessverre ikke innhentet data på. Riktig ille blir det derfor når NTB slår opp omtalen av artikkelen med følgende overskrifter; "Mindre smertestillende til barn" og "Statens legemiddelverk frarådet i 2013 å gi smertestillende medisiner til barn" (2).
Konklusjonen i artikkelen om at barn antakelig har fått mindre smertelindring de siste 3-4 årene savner dokumentasjon. Vi er imidlertid enige i at selv reseptfrie legemidler som paracetamol og ibuprofen bør doseres på resept for å understreke viktigheten av å smertelindre barn. Denne anbefalingen vil også følge med i de nye retningslinjene for smertebehandling av barn med akutte og prosedyrerelaterte smerter. Retningslinjene vil bli publisert i løpet av høsten 2017.

Litteratur
1. Statens legemiddelverk. Kodeinholdige preparater anbefales ikke til barn under 12 år. https://legemiddelverket.no/nyheter/kodeinholdige-preparater-anbefales-i... (31.7.2017)
2. Norsk telegrambyrå. Mindre smertestillende til barn. http://forskning.no/medisiner-smertelindring-barn-og-ungdom/2017/06/mind... (31.7.2017)

Pavels Mustafins
Om forfatteren

Smerte er kjent å være en kompleks fenomen hvor ikke-medikamentell behandlingen av har en betydelig rolle. Kan man trekke konklusjonen om ev. dårligere smertebehandling hos barna med å følge kun statistikken om medikamenter? Kanskje barna tidligere var overmedisinert?

Joachim Frost
Om forfatteren

Steinar Madsen skriver i sin kommentar (1) at Legemiddelverkets beslutning om å fraråde bruk av kodein til barn under 12 år i 2013 «ble tatt på europeisk nivå og Norge måtte følge dette vedtaket». Madsen problematiserer videre at det var «ingen alternativer til kodein i 2013», og at høy terskel for forskriving av andre opioide legemidler kan være en forklaring på at bruken av opioider gikk så kraftig ned hos barn under 12 år etter kodein-vedtaket. Madsen får det dermed til å låte som at det er et problem at fagmiljøene og legemiddelmyndighetene på internasjonalt nivå etterlever godt dokumentert kunnskap om ufordelaktig nytte-risiko forhold for kodein, spesielt hos små barn.

Samme bekymring kommer til uttrykk i Fredheim og medarbeideres artikkel (2) om utlevering av analgetika til barn før og etter de nye anbefalingene om kodein, når forfatterne skriver at «fordi reduksjonen i bruken av kodein ikke førte til en sammenlignbar økning i bruken av verken andre opioider eller ikke-steroide antiinflammatoriske midler, må man frykte at anbefalingen har ført til dårligere smertebehandling i denne aldersgruppen».

Hvis norske barn underbehandles for smerte er det selvsagt et medisinsk problem. At terskelen for å skrive ut morfin til barn er høy, eller at opioidbruken til barn isolert sett går ned, er imidlertid ikke ensbetydende med at barn med smerter ikke får optimal behandling.

Kodein må omdannes til morfin for å gi analgetisk effekt ved terapeutiske doser. Den individuelle evnen til å omdanne kodein til morfin er gjenstand for betydelig genetisk variasjon. I praksis er dermed forskriving av kodein en uforutsigbar måte å forskrive morfin (3). Dette er en viktig årsak til rapporterte forgiftninger og dødsfall etter kodeinbruk hos mindre barn, som er bakgrunnen for internasjonale anbefalinger om å unngå bruk av kodein hos barn under 12 år (2, 4). Ved å forskrive morfin direkte burde det være enklere og tryggere å forskrive riktig dose morfin. At det tar noe tid å få på plass egnede legemiddelformuleringer og endre prosedyrer og praksis kan forstås. Det er imidlertid ingen unnskyldning for å la være å endre en uheldig praksis og dvele ved kodeins berettigelse i smertebehandling av barn.

Norske leger bør ikke være i tvil om at de gjør det riktige ved å velge bort kodein til fordel for morfin hos barn med klart behov for opioidanalgetika. Fagmiljøene og legemiddelmyndighetene må legge til rette for at dette lar seg gjennomføre på en sikker måte.

Litteratur
1. Madsen S. Ingen alternativer til kodein i 2013. Tidsskr Nor Legeforen 2017 DOI: 10.4045/tidsskr.17.0584.
2. Fredheim O, Skurtveit S, Borchgrevink P. Utlevering av analgetika til barn før og etter nye anbefalinger om kodein. Tidsskr Nor Legeforen 2017 DOI: 10.4045/tidsskr.16.0717.
3. Helland A, Spigset O, Slørdal L. Problem forte – er kombinasjonen paracetamol og kodein rasjonell? Tidsskr Nor Legeforen 2004; 124: 2084-7.
4. Lazaryan M, Shasha-Zigelman C, Dagan Z et al. Codeine should not be prescribed for breastfeeding mothers or children under the age of 12. Acta Paediatr 2015; 104: 550 - 6.