Utfordringer ved Münchhausens syndrom

Harald Schrader, Jan O. Aasly, Thomas Bøhmer Om forfatterne

Kommentarer

(6)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Johan Wallentin
Om forfatteren

Tak for en interessant artikel om dette atypiske adfærdsmønster som man ser hos nogle af vores patienter. Jeg har en indvendning. Richard Asher var i en årerække læge på en liaison-klinik, men jeg tror ikke han så sig selv som en psykiater. Snarere en hospitalsgeneralist eller intern mediciner. Ashers liv fik en trist afslutning. Han tog sit liv nogle år efter han i 1964 blev opsagt. Man skriver at Asher følte sig krænket, dybt utilfreds med at ledelsen havde valgt at tilbyde netop en psykiater den vakante stilling (1).

Litteratur
1. O’Mahony, S. The reading room: Seamus O’Mahony on Richard Asher. http://blogs.bmj.com/medical-humanities/2015/06/10/the-reading-room-seam...

Harald Schrader
Om forfatteren

Johan Wallentin har nok rett i at Sir Richard Asher ikke var formell utdannet psykiater, og at han i tiden han jobbet på Central Middlesex Hospital selv så seg mer som en medisinsk generalist med spesiell interesse for endokrinologi og hematologi. Imidlertid var hans hovedoppgave å lede den mentale observasjonsenheten på sykehuset, slik at han av de lokale autoriteter sannsynligvis ble oppfattet å ha spesialkompetanse på dette feltet. Dette er vel også grunnen for at han i internasjonal engelskspråklig litteratur ofte betegnes som «(british)) psychiatrist» og at han i tysk Wikipedias omtale av «Münchhausens syndrom» likeledes blir betegnet som «Psychiater». Vi takker allikevel for at Tidsskriftets lesere med denne kommentaren får supplerende opplysninger av den faglige bakgrunnen til denne eminente engelske legen.

Johan Wallentin
Om forfatteren

Tak for svar.

Richard Ashers videnskabelige tekster har høj litterær kvalitet. Hvis du som læser dette er en ung nysgerrig læge på jagt efter fornuftige medicinhistoriske tekster til opbyggelse af "the intellectual backbone", så kan man hos Asher finde klogskab, underholdning og inspiration. Læs f.eks "Talking sense"-trilogien, "The Dangers of going to bed" eller "The Seven Sins of Medicine".

Skal man benytte Wikipedia så vil jeg anbefale den engelske udgave. Teksten om Münchhausen syndrom er bedre og mere informativ end den germanske version. Og Asher bliver her ikke urigtigt omtalt som psykiater. Asher er også omtalt mange gange i hans yndlingstidskrifter BMJ og The Lancet. Her kan man ligeldes ikke genfinde oplysningen om at han var psykiater.

Ewa Ness
Om forfatteren

Kjære forfattere!

Takk for at dere belyser et følsomt og svært vanskelig tema for mange klinikere. Beskrivelsene dere bruker er lite fordømmende eller spekulative, noe som styrker artikkelen i sin objektive tilnærming. Dette er et så vanskelig tema at få eller ingen vil omtale det. Et litteratursøk bekrefter at ingen tidligere har publisert noe om emnet i Tidsskriftet. Vi stusser litt over at artikkelen er publisert som «kommentar og debattinnlegg», og ikke som en oversiktsartikkel, slik den framstår.

Det å anta at en pasient ikke snakker sant, er svært risikabelt i klinisk praksis. De få som har satt en simuleringsdiagnose har kanskje fått merke hvilke konflikter og anklager dette kan utløse, ja til og med tilsynssaker hos fylkeslegen. Hvem vil risikere det?
Psykiatere har liten erfaring med Münchhausens syndrom fordi disse pasientene ikke søker seg til psykiatrien. Rent tilfeldig kan vi bli spurt til råds av somatikere.

Er det mer fruktbart å se på dem som helsesvindlere? De misbruker helsetjenester, uvisst av hvilken grunn, og dere beskriver en framgangsmåte som leder fram mot en «avsløring» av løgnene, og da forsvinner de oftest, slik svindlere gjør.
Psykiatrien har forsøkt seg på psykologiske forklaringsmodeller på denne atferden (1). At pasientene har hatt en trist barndom, at de tørster etter oppmerksomhet og at dette er et «rop om hjelp». Atferden kan også betraktes deskriptivt slik forfatterne gjør, og da likner den mest på det man kaller svindel, som leger har liten erfaring med. Pasientene lurer oss. De er ikke ekte syke. Motivet bak svindel er skjult og gevinsten er ikke åpenbar. Vi vet likevel ikke «hvorfor de gjør det», og da er det mest hensiktsmessige å forholde seg til atferden, slik forfatterne gjør.

Kanskje er det forfatternes alder og visdom som gjør at dere tør der andre nøler? Vi er dypt takknemlige.

Litteratur
1. Malt UF, Andreassen OA, Melle I, Årsland D. Lærebok i psykiatri, 3.utgave, Gyldendal akademisk, 2012.

Harald Schrader
Om forfatteren

Vi takker Eva Ness og Ole Steen for at de setter søkelyset på de bekymringer som leger har, når de åpen skal stille en diagnose som tilsier at pasienten simulerer og snakker usant. De stusser også over at artikkelen ikke er publisert som oversiktsartikkel. Videre er det spørsmål om det ikke burde være mer fruktbar å se disse pasienter om helsesvindlere.

Dersom Tidsskriftet etter vårt opprinnelige ønske hadde akseptert et tidligere manus enten som oversiktsartikkel eller originalartikkel med, blant annet skildring av våre erfaringer og en generell omtale, ville inntrykket for lesere nok blitt mer differensiert. Det var imidlertid et krav at man skulle følge Tidsskriftets retningslinjer med et klart og reproduserbart litteratursøk og en omfattende beskrivelse av kunnskapsgrunnlaget. Å innfri et slikt krav ved Münchhausens syndrom er nærmest umulig. Pasientene medvirker som regel ikke i forskning eller behandling, noe som er forutsetning for en systematisk kartlegging av tilstanden. I de over 1200 publikasjoner i Pubmed dreier det seg i de fleste tilfeller kun om kasuistikker kombinert med generell omtale. De meget få rene oversiktsartikler understreker det uvanlig mangelfulle kunnskapsgrunnlaget.
En originalartikkel ville Tidsskriftet ikke akseptere, da forutsetningen var at hver pasient måtte gi samtykke for publisering, selv om det bare dreide seg om enkelte setninger i en tilfeldig blandet liste som gjorde det umulig å identifisere hvem som står bak skildringen.

Vi forstår godt at leger kan engste seg for negative reaksjoner og at det ved en klage kan bli reist tilsynssak. Vår erfaring er imidlertid at pasienten vil ha så lite oppmerksomhet om diagnosen som mulig, og at de derfor sjelden reagerer med klager. Vi kan bare huske ett tilfelle av en klage til fylkeslegen. Det førte kun til at avdelingen ble bedt om å gjøre et notat i journalen om at pasienten hadde henvendt seg til fylkeslegen, og at vedkommende var uenig i diagnosen. For å sikre seg at man ikke står alene, råder vi til at man får med seg underskrift til alle overleger som har kjennskap til pasienten. Ingen av forfatterne har noen gang opplevd at diagnosen har måttet bli omgjort fordi den i ettertid viste seg å være feil. Om det en sjelden gang har blitt litt ubehageligheter, så har de helst kommet fra tidligere behandlende leger. Flertallet av tidligere leger er svært takknemlige når de får tilsendt en fyldig epikrise påført diagnosen F68.1.

Det finnes sikkert gode argumenter for å kalle pasientene som helsesvindlere. Man burde da ikke satt en sykdomsdiagnose som F68.1, men burde heller ha brukt en Z-kode som ikke representerer noe sykdom, men en situasjon som fører til medisinsk undersøkelse. Dette ville legitimere erstatningskrav eller strafferettslig forfølgelse. Vi tror imidlertid ikke at det er veien å gå. Det viktigste argument er at motviljen hos leger om å stille diagnosen ville bli enda større. Flertallet av pasientene har også en behandlingstrengende psykiatrisk komorbiditet. Hos pasienter, som åpenbart ikke er psykisk lidende, kan det derimot være på sin plass å varsle mulige fremtidige erstatningskrav. Det kan være et nyttig hjelpemiddel for å stanse den farlige adferden.

Are Brean
Om forfatteren

Det er hyggelig å se at Schrader et als gode artikkel om et viktig tema har vakt debatt. Forhåpentlig kan det bidra til ytterligere oppmerksomhet omkring en sårbar og lite påaktet gruppe pasienter. Forfatternes tilsvar til Ness og Steen gir imidlertid anledning til å utdype et par poeng angående publisering i Tidsskriftet. Det er riktig at vi i våre oversiktsartikler stiller krav til et klart og reproduserbart litteratursøk og en beskrivelse av kunnskapsgrunnlaget. Slik praktiseres det i de fleste vitenskapelige tidsskrift. Det er viktig for å sikre validitet og transparens i forskningspublisering. Samtidig er nok dette med på å forklare hvorfor det, slik Schrader et al påpeker, finnes meget få oversiktsartikler om denne pasientgruppen og et påfallende lite kunnskapsgrunnlag: De aktuelle pasientene ønsker som regel ikke å delta i forskning eller behandling.

Når det gjelder publisering av konkrete pasienthistorier, hva enten de er korte eller lange, følger Tidsskriftet standard internasjonale anbefalinger for innhenting av samtykke, som tilsier at det alltid må innhentes skriftlig tillatelse fra pasienten (1). Da blir det et problem når pasientene det her er snakk om nærmest per diagnose i liten grad vil være villig til å gi slikt samtykke. Men det er nettopp i slike tilfeller vi som redaksjon må holde tungen rett i munnen. For også disse pasientene har det samme krav på publiseringsetisk vern som alle andre.

Litteratur
1. Journals’ Best Practices for Ensuring Consent for Publishing Medical Case Reports. Committee on Publication Ethics (COPE). https://publicationethics.org/files/Best_Practices_for_Ensuring_Consent_... (13.6.2017)