Dårligere vaksine mot humant papillomvirus

Harald Moi Om forfatteren

Kommentarer

(2)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Didrik F. Vestrheim
Om forfatteren

Folkehelseinstituttet har nylig gjennomført anbudskonkurranse for HPV-vaksine til jenter i 7. klasse. To HPV-vaksiner deltok, en nivalent vaksine (Gardasil 9 (MSD)) og en bivalent vaksine (Cervarix (GSK)). Den bivalente vaksinen ble valgt. Prof. emeritus Harald Moi hevder at beslutningen vil gi norske kvinner et dårligere helsetilbud. Selv om dagens dokumentasjon viser tilnærmet like god beskyttelse for de to vaksinene (1, 2), mener Moi at den direkte beskyttelsen av den nivalente vaksinen vil vare lenger enn kryssbeskyttelsen av Cervarix. Moi skriver at den nivalente vaksinen vil kunne gi en større innsparing for dagens livmorhalsscreeningprogram, og at det er betenkelig å se bort fra beskyttelse mot kjønnsvorter i valg av HPV-vaksine til vaksinasjonsprogrammet.

Folkehelseinstituttet er uenig i Mois vurdering. Vi beskriver her hvordan vaksiner til vaksinasjonsprogrammet anskaffes, og begrunner vurderingen og valget av vaksine.

Alle vaksiner til barnevaksinasjonsprogrammet kjøpes inn etter regler for offentlige anskaffelser. Dokumentert effekt slik den gjenspeiles i vaksinens produktinformasjon (SPC) legges til grunn for vurderingen. I den nylig gjennomførte anbudskonkurransen ble begge vaksinene vurdert som svært gode. Begge vaksinene inneholder antigener fra de onkogene HPV-typene 16 og 18 som forårsaker minst 70 % av all livmorhalskreft og opptil 94 % av andre HPV-relaterte kreftformer hos kvinner og menn. Den nivalente vaksinen inneholder ytterligere fem onkogene HPV-typer og to HPV-typer som er årsak til kjønnsvorter (HPV 6 og 11). Tross forskjellig antigeninnhold er dokumentert effekt mot forstadier til livmorhalskreft likeverdig: For det første, hos kvinner som ikke har vært utsatt for HPV-smitte kan den bivalente vaksinen dokumentere over 90 % beskyttelse uavhengig av HPV-type (1). For det andre, den nivalente vaksinen kan vise nær 100 % beskyttelse mot de HPV-typene som vaksinen inneholder, som forårsaker rundt 90 % av livmorhalskrefttilfellene (2). Ut fra dagens dokumentasjon gir dermed vaksinene likeverdig beskyttelse mot forstadier til livmorhalskreft (3).

Dokumentasjon som kan komme i fremtiden kan ikke vektlegges i anbudskonkurransen. Det gjelder spørsmål knyttet til langtidseffekt av begge vaksinene. Siden vaksinene vurderes å gi likeverdig beskyttelse, vil begge kunne gi forenklinger i livmorhalsprogrammet i fremtiden, når redusert forekomst av alvorlige celleforandringer og livmorhalskreft hos vaksinerte er dokumentert. Det vil imidlertid ta flere år.

Den bivalente vaksinen har vært lengre i markedet, og har lengst oppfølgingstid både for effekt og sikkerhet (bivirkninger). Denne vaksinen kom derfor best ut i totalvurderingen for kvalitet, der både effekt og sikkerhet inngår.

Folkehelseinstituttet deler Mois syn på at kjønnsvorter kan utgjøre en stor belastning for dem som rammes. For vaksiner i barnevaksinasjonsprogrammet er imidlertid en av forutsetningene at sykdommen som skal forebygges er alvorlig. HPV-vaksine er innført i barnevaksinasjonsprogrammet for å forebygge kreft. Beskyttelse mot kjønnsvorter blir vurdert i anbud, men er ikke avgjørende for valg av vaksine.

Litteratur
1. SPC Cervarix (GSK). http://www.ema.europa.eu/docs/no_NO/document_library/EPAR_-_Product_Info... (9.6.2017)
2. SPC Gardasil 9 (MSD). http://www.ema.europa.eu/docs/no_NO/document_library/EPAR_-_Product_Info... (9.6.2017)
3. Human pappillomavirus vaccines: WHO position paper May, 2017. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255353/1/WER9219.pdf?ua=1 (9.6.2017)

Harald Moi
Om forfatteren

Condylomata acuminata, kjønnsvorter, er en plagsom og ofte langvarig infeksjon som i høy grad påvirker livskvaliteten til de 10 % av seksuelt aktive som rammes. Den er dessuten kostbar for helsevesenet, med en beregnet samfunnskostnad på 20- 40 millioner kroner per år (1,2). Ved å velge den tovalente HPV-vaksinen, som i svært liten grad beskytter mot kjønnsvorter, gir Folkehelseinstituttet (FHI) fra seg en gylden sjanse til å utrydde kjønnsvorter i Norge. Det beregnes at en kjønnsnøytral vaksinering med en 70 % dekning vil redusere forekomsten av kjønnsvorter med 85 % (1). Men jeg er enig i at begge vaksinene, både den tovalente som vant anbudskonkurransen, og den nivalente, har god effekt mot HPV-assosiert kreft.

Det er interessant at Folkehelseinstituttet deler mitt syn på at kjønnsvorter kan utgjøre en stor belastning for dem som rammes, men likevel ser bort fra dette når de velger vaksine. Prisen i anbudet er hemmelig. Europeiske senter for sykdomskontroll (ECDC), har beregnet at prisen for den tovalente vaksinen må være 23-42 euro lavere per dose for å få lik kostnadseffekt (3). De fleste land som tilbyr HPV-vaksinering i barnevaksinasjonsprogrammet har valgt vaksinen som også gir beskyttelse mot kjønnsvorter. I USA og Australia er den tovalente vaksinen så lite etterspurt at den er blitt avregistrert. Da Sverige og Storbritannia valgte den tovalente vaksinen, ble protestene så store at de snudde og besluttet seg for den firevalente. Det er ikke for sent å snu, Helsedirektoratet og politikerne må gripe inn. Det er ille nok at den tovalente HPV-vaksinen ble valgt til kvinner opp til 26 år som ikke tidligere har fått vaksine, men verre blir det hvis den også blir innført i barnevaksinasjonsprogrammet for jenter, og kanskje også for gutter.
I revidert nasjonalbudsjett for 2017 foreslår Helse- og omsorgsdepartementet at gutter skal få tilbud om HPV-vaksine gjennom barnevaksinasjonsprogrammet fra høsten 2017. Dette er en god nyhet, men vil Folkehelseinstituttet velge den tovalente vaksinen også til gutter? Så vidt vites har ingen land som tilbyr HPV vaksine til gutter valgt den tovalente. Plagsomme kjønnsvorter er utbredd blant menn, og utgjør en forholdvis større andel av sykdomsbyrden enn hos kvinner. Menn som har sex med menn har høy insidens av HPV relatert analcancer, men også økt risiko for hivsmitte hvis anale kjønnsvorter (4). Hos hiv-positive MSM kan dessuten anale kjønnsvorter skjule tidlige stadier av kreft (5).

Hvorfor i all verden velger ikke FHI for en billig penge å gripe muligheten til å utrydde en kostbar og plagsom lidelse som kjønnsvorter?

Litteratur
1. Burger EA, Sy S, Nygård M et al. Prevention of HPV-related cancers in Norway: cost-effectiveness of expanding the HPV vaccination program to include pre-adolescent boys. PLoS One. 2014;9:e89974.
2. Juvet LK, Sæterdal I, Couto E et al. Effekt av HPV-vaksinering av gutter. Rapport fra Kunnskapssenteret nr. 1 – 2015. http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/effekt-av-hpv-vaksinering-... (12.6.2017)
3. ECDC Guidance. Introduction of HPV vaccines in European Union countries – an update . http://ecdc.europa.eu/en/publications/publications/20120905_gui_hpv_vacc... (12.6.2017)
4. Jin F, Prestage GP, Imrie J et al. Anal sexually transmitted infections and risk of HIV infection in homosexual men. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;53:144-9.
5. Kreuter A, Siorokos C, Oellig F et al. High-grade Dysplasia in Anogenital Warts of HIV-Positive Men. JAMA Dermatol. 2016;152:1225-1230.