Pasientvolum og kvalitet ved kirurgi for abdominale aortaaneurismer

Astrid Austvoll-Dahlgren, Vigdis Underland, Gyri Hval Straumann, Louise Forsetlund Om forfatterne
Artikkel

Det er en sammenheng mellom pasientvolum og behandlingskvalitet, antar man – kompliserte prosedyrer, for eksempel karkirurgiske, gjøres best av dem som gjør dem ofte (1). Den bakenforliggende tanken er øvelse gjør mester. Større volum kan gi færre dødsfall, mindre sykelighet og mer fornuftig ressursbruk. Gitt en slik sammenheng kan dette få konsekvenser for hvordan karkirurgien bør organiseres, og mye kan tale for sentralisering av slike prosedyrer i spesialiserte enheter. Som motsetning til dette diskuteres fordeler ved lokale sykehus og praktiske og helsemessige utfordringer knyttet til forlenget reisevei for pasientene.

Abdominale aortaaneurismer er en alvorlig tilstand som er forbundet med svært høy dødelighet, og ved mistanke om eller påvist ruptur er det behov for umiddelbar behandling (2). Ifølge beregninger basert på Norsk karkirurgisk register (NORKAR) var det registrert 748 slike operasjoner i Norge ved 18 sykehus som registrerer i NORKAR i 2015 (3).

Kirurgiske prosedyrer for abdominale aortaaneurismer omfatter åpne operasjoner og perkutane, kateterbaserte teknikker eller en kombinasjon av disse (2). Selv om de fleste pasienter i Norge behandles med åpen operasjon, er bruken av endovaskulære teknikker økende (3). Endovaskulære prosedyrer gir mindre operasjonstraume enn åpen kirurgi og er særlig egnet for pasienter med høy risiko (4). Bruk av disse metodene er imidlertid avhengig av tilgang til ekspertise og utstyr. Videre er det anslått at om lag 50 – 60 % av pasientene ikke lar seg behandle endovaskulært av anatomiske årsaker (4).

Ved Kunnskapssenteret har vi tidligere oppsummert forskning der man har sett på sammenhengen mellom pasientvolum og kvalitet for prosedyrer knyttet til hjerte- og karsykdom (5, 6). Vi har gjort en oppdatering av dette kunnskapsgrunnlaget i en systematisk oversikt over forskningen på sammenhengen mellom pasientvolum og kvalitet i karkirurgi. I denne artikkelen beskriver vi resultatene for slik sammenheng når det gjelder infrarenale abdominale aortaaneurismer. Det er verdt å nevne at vi i den fullstendige systematiske oversikten også har inkludert studier der man har sett på torakoabdominale aneurismer. Disse blir imidlertid vurdert separat i en egen sammenligning og er følgelig ikke rapportert som del av denne artikkelen. Prosjektplanen for dette arbeidet ble publisert 12.2.2016, og den endelige systematiske oversikten er planlagt ferdigstilt våren 2017 (7).

Det er viktig med oppsummert kunnskap på dette området – for å informere beslutningstagere, helsepersonell og andre angående organisering eller valg av behandlingssted.

Materiale og metode

For å besvare denne problemstillingen søkte vi etter systematiske oversikter, randomiserte studier og observasjonsstudier med minst to enheter i tiltaksgruppen og minst to enheter i kontrollgruppen (flere inklusjonskriterier finnes i ramme 1).

RAMME 1

Inklusjons- og eksklusjonskriterier

Inklusjonskriterier

Tiltak

Mer pasientvolum (per utøver eller enhet – slik det er definert i studiene)

Elektive eller akutte operasjoner

Sammenligning

Mindre pasientvolum

Utfall

Alle kliniske utfall:

Eksempelvis dødelighet og sykelighet (herunder også uønskede hendelser)

Ressursbruk:

Bruk av helsetjenester (f.eks. reinnleggelser), pasienters kostnader og kostnader knyttet til tiltaket eller andre relevante kostnader, slik som kostnader knyttet til helsetjenester

Studiedesign

Systematiske oversikter, eksperimentelle og observasjonelle studier der man sammenligner pasientvolum over tid eller steder. Observasjonelle studier må ha minst to enheter inkludert i tiltaksgruppen og minst to enheter i kontrollgruppen

Språk

Ingen begrensninger i søket

Eksklusjonskriterier

  1. Studier der man ikke omtaler volum eksplisitt

  2. Studier der egne data sammenlignes med publiserte data

  3. Observasjonsstudier med færre enn to enheter i hver gruppe (eller over tid). Dette fordi observasjonsstudier der man ser på effekten av pasientvolum på kvalitet er sårbare for tilfeldige feil hvis få enheter er inkludert i studieutvalget. Med andre ord – det kan være vanskelig å vite om en eventuell forskjell i effekt skyldes pasientvolum og ikke andre bakenforliggende forskjeller. For å kontrollere for dette ville vi ekskludere studier som har færre enn to enheter i hver gruppe (eller over tid)

Vi søkte etter systematiske oversikter i Epistemonikos, Cochrane Library (CDSR, DARE, HTA), Medline (Ovid) og Embase (Ovid) fra 2010 til desember 2015. Vi søkte uten tidsavgrensning etter primærstudier i Cochrane Library (CENTRAL), Medline (Ovid) og Embase (Ovid), og vi har også søkt etter pågående studier i clinicaltrials.gov og etter grå litteratur i OpenGrey og GreyLit.

Vi fant emneord og tekstord for prosedyrer, volum og relevante studiedesigner og kombinert disse i tre komponenter. Full søkestrategi er vedlagt i austvolldahlgrenappendiks1, et utdrag er (vascular surgery OR endarterectom* OR Vascular Surgical Procedures/) AND (volume or experience) AND (systematic review or trial).

To forfattere vurderte alle referanser uavhengig av hverandre ved å ta i bruk forhåndsbestemte inklusjonskriterier (AA, VU, GHS og LF). En forfatter (AA) hentet ut data fra disse artiklene, mens en av de andre foretok en kvalitetssikring (VU, GHS eller LF). Ved uenighet eller der vi trengte en avklaring av relevansen av diagnose konfererte vi med en spesialist i karkirurgi (Anne Karin Lindahl). Vi vurderte kvaliteten på studiene ved bruk av Kunnskapssenterets sjekkliste (8). I denne vurderingen tok vi hensyn til om det var justert for relevante pasient- og systemfaktorer (konfunderende faktorer) i studiene. Fortrinnsvis trakk vi ut data der det var justert for slike faktorer.

Studiene var for forskjellige med hensyn til hvilke mål på volum som var benyttet og i valg av analyser til å kunne sammenstilles i en metaanalyse. Vi rapporterer derfor resultatene deskriptivt i tabeller. I sammenstillingen av resultatene grupperte vi studiene etter prosedyre (åpen eller endovaskulær), mål på volum (kirurg eller sykehus), diagnose (intakt aneurisme/elektiv eller ruptur/akuttinnleggelse) og etter mål på kvalitet.

I tilfeller hvor type prosedyre ikke ble spesifisert, kategoriserte vi dem som «all kirurgi», altså både som åpen og endovaskulær. Tilsvarende, der tilstandens alvorlighetsgrad ikke var nevnt, sorterte vi disse som «alle pasienter», altså både elektive pasienter og pasienter med ruptur/(akutt) innleggelse. Når det gjaldt disse studiene, sjekket vi om artikkelforfatterne hadde justert for type innleggelse/ruptur i sine analyser. Resultatene er fremstilt slik de er rapportert i de inkluderte studiene.

Vi vurderte kvaliteten på den samlede dokumentasjonen for hvert av utfallsmålene ved hjelp av GRADE-skalaen (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (8). Graderingen gir en vurdering av hvilken tillit vi har til resultatene som blir presentert i studiene. Det er fem GRADE-kriterier for eventuell nedgradering av kvaliteten på dokumentasjonen: studiekvalitet, konsistens mellom studiene, relevans, presisjon og rapporteringsskjevheter. I tillegg kan observasjonsstudier vurderes for oppgradering ved følgende tre kriterier: sterke assosiasjoner, dose-respons-effekter og justering for forvekslingsfaktorer (konfunderende faktorer). Vurderingene, basert på graderingen og begrunnelsene for disse, blir presentert sammen med resultatene i oppsummeringstabeller. Vi beskriver kvaliteten på dokumentasjonsgrunnlaget som høy, middels, lav eller svært lav.

Resultater

Søket resulterte i 2 365 artikler (fig 1). Ni av disse var litteraturoversikter som inkluderte abdominale aortaaneurismer. Disse var enten utdaterte (ingen nyere enn fra 2011) eller ikke relevante fordi de var mangelfulle og dermed ikke egnet til å besvare vår problemstilling (1, 9 – 16). Vi inkluderte totalt 49 artikler som omhandlet 46 studier på abdominale aortaaneurismer (fig 1). De resterende studiene omhandlet andre diagnosegrupper og blir rapportert som del av den fullstendige systematiske oversikten på Kunnskapssenterets nettsider.

Alle de inkluderte undersøkelsene var observasjonsstudier. Disse fordelte seg over en rekke sammenligninger basert på hvilke mål på volum som ble benyttet, type prosedyre, innleggelsens alvorlighetsgrad og mål på kvalitet (beskrivelse av studiene i austvolldahlgrenappendiks2). Utfall som mål på kvalitet var sammenfallende på tvers av studiene og omfattet 30-dagersdødelighet, sykehusdødelighet (død under sykehusoppholdet), komplikasjoner, antall dager i sykehus og kostnader.

For noen av studiene var det overlapping i tid og uttrekk av pasienter fra samme databaser. I slike tilfeller valgte vi de studiene vi vurderte å være av best kvalitet og/eller de med størst antall pasienter.

Studiene hadde i all hovedsak to svakheter. I mange tilfeller var ikke pasientfaktorer som «andre risikofaktorer», alder og kjønn rapportert per gruppe, og om dette var tatt hensyn til analysene var ikke rapportert i alle studier (kvalitetsvurderinger er beskrevet i austvolldahlgrenappendiks3). 36 studier var utført i USA (17 – 52), fire i Storbritannia (England) (22, 53 – 55) og i Canada (56 – 59), én i Finland (60, 61), én i Tyskland (62) og én i Norge (63). Antall pasienter per studie varierte fra 434 til 182 843.

Terskelverdier, dvs. hvilke kategorier for pasientvolum som ble benyttet, varierte i de inkluderte studiene. Median terskelverdi for  elektive og åpne prosedyrer er oppgitt i tabell 1. Resultattabeller for alle sammenligninger er å finne i austvolldahlgrenappendiks4. Resultatene er presentert nedenfor etter type kirurgi ved abdominale aortaaneurismer.

Tabell 1  Oversikt over kategorier for pasientvolum benyttet i de inkluderte studiene. Volumkategorier er oppgitt som median terskelverdi fordelt på diagnosegruppe og prosedyre

Kategorier

Lavvolum

Høyvolum

Sykehusvolum åpen kirurgi

Elektive innleggelser

< 9

> 35

Akutte innleggelser

< 9

> 18

Sykehusvolum endovaskulær kirurgi

Elektive innleggelser

< 9

> 50

Akutte innleggelser

< 4

> 10

Kirurgvolum åpen kirurgi

Elektive innleggelser

< 2

> 11

Akutte innleggelser

Kirurgvolum endovaskulær kirurgi

Elektive innleggelser

< 4

> 241

[i]

[i] 1   Kun én studie

Pasientvolum og kvalitet – all kirurgi

Dokumentasjonsgrunnlaget omfattet 14 studier med et spenn i antall pasienter fra 2 601 til 224 401 utført i USA (17, 19 – 22, 28, 30, 31, 39, 40, 50, 64), Canada (56 – 58) og Storbritannia (England) (22, 55) (tab 2, austvolldahlgrenappendiks4).

Tabell 2  Sammenhengen mellom pasientvolum og kvalitet for all kirurgi av abdominalt aortaaneurisme i inkluderte studier fra USA, Canada og England. ← angir fordel i favør av lavvolum, → angir fordel i favør av høyvolum, ? angir usikker sammenheng

Utfall

Resultater

Samlet estimat, retning av effekt

Antall deltagere (studier)

Kvalitet på dokumentasjonen (GRADE)

Dødelighet (30 dager)

Sykehusvolum

 Alle pasienter

Gonzalez 2014 (28)

Favør høyvolum

20 690 pasienter

(1 studie)

⊕⊕⊖⊖

Lav 1, 2

 Elektive innleggelser

Birkmeyer 2002 (19); Bush 2006 (64); Dueck 2004 (58); Massarweh 2011 (50); Reames 2014 (39); Urbach 2004 (56)

Favør høyvolum

224 401 pasienter

(6 studier)

⊕⊕⊖⊖

Lav 1

 Akutte innleggelser

Dueck 2004 (57)

?

Usikker sammenheng

2 601 pasienter

(1 studie)

⊕⊖⊖⊖

Svært lav 1, 3

Kirurgivolum

 Elektive innleggelser

Birkmeyer 2003 (17); Dueck 2004 (58)

Favør høyvolum

54 495 pasienter

(2 studier)

⊕⊕⊖⊖

Lav 1

 Akutte innleggelser

Dueck 2004 (57)

Favør høyvolum

2 601 pasienter

(1 studie)

⊕⊕⊖⊖

Lav 1, 2

Dødelighet mens innlagt i sykehus

Sykehusvolum

 Alle pasienter

Gonzalez 2014 (28); Hernandez-Boussard 2012 (30); Jibawi 2006 (55)

Favør høyvolum

234 611 pasienter

(3 studier)

⊕⊕⊖⊖

Lav 1

 Elektive innleggelser

Hill 2008 (31)

Favør høyvolum

46 901 pasienter

(1 studie)

⊕⊕⊖⊖

Lav 1, 2

 Akutte innleggelser

Karthikesalingam 2014 (UK) (22); Karthikesalingam 2014 (USA) (22)

?

Usikkert/favør høyvolum

35 637 pasienter

(2 studier)

⊕⊕⊖⊖

Lav 1, 3

Kirurgvolum

Ikke rapportert

Komplikasjoner

Sykehusvolum

 Alle pasienter

Hernandez-Boussard 2012 (30); Gonzalez 2014 (28)

Favør høyvolum

203 533 pasienter

(2 studier)

⊕⊕⊖⊖

Lav 1

 Elektive innleggelser

Allareddy 2010 (21); Bush 2006 (64); Masserweh 2011 (50) Regenbogen 2012 (40)

Favør høyvolum

113 873 pasienter

(4 studier)

⊕⊕⊖⊖

Lav 1

Kirurgvolum

Ikke rapportert

Antall dager innleggelser

Sykehusvolum

 Elektive innleggelser

Masserweh 2011 (50)

?

Usikker sammenheng

7 724 pasienter

(1 studie)

⊕⊖⊖⊖

Svært lav 1, 3, 4

Kirurgvolum

Ikke rapportert

Kostnader

Sykehusvolum

 Elektive innleggelser

Regenbogen 2012 (40)

?

Usikkert/favør høyvolum

69 141 pasienter

(1 studie)

⊕⊖⊖⊖

Svært lav 1, 3, 4, 5

Kirurgvolum

Ikke rapportert

[i]

[i] 1   Observasjonstudie(r)

2   Vi har valgt ikke å trekke ned for en studie her pga. samsvar med effektestimatene for de andre pasientgruppene

3   Mangler effektestimat og/eller mål på usikkerhet

4   Presisjon: en studie

5   Relevans: vanskelig å vurdere relevansen for dette utfallet

Samlet sett var det færre dødsfall innen 30 dager hos pasienter behandlet ved høyvolumsykehus eller av høyvolumkirurger i studier der akuttpasienter og elektive pasienter ble undersøkt samlet og i studier der man kun undersøkte elektive innleggelser. Ved akuttinnleggelser var sammenhengen mellom sykehusvolum og død mer usikker. Det var lavere dødelighet hos pasienter som var behandlet av høyvolumkirurger enn hos pasienter behandlet av kirurger med lavere operasjonsvolum. Det var også lavere sykehusdødelighet og færre komplikasjoner i høyvolumsykehus for alle pasientgrupper. Disse komplikasjonene omfattet flere organsystemer samt uønskede hendelser som sårruptur, utilsiktede punkteringer og kuttskader. Vi vurderte kvaliteten på dokumentasjonen for disse utfallene som lav.

Sammenhengen mellom pasientvolum og dager i sykehus samt kostnader var usikker. Vi vurderte kvaliteten på dokumentasjonen for disse utfallene som svært lav.

Pasientvolum og kvalitet – åpen kirurgi

Dokumentasjonsgrunnlaget omfattet 25 studier med et spenn i antall pasienter fra 155 til 78 257 utført i USA (23 – 26, 32, 35 – 37, 41 – 44, 46 – 49, 51, 52, 65), Norge (63), Finland (60, 61), og Storbritannia (England) (53, 54), Tyskland (62) og Canada (59, 66) (tab 3, austvolldahlgrenappendiks4).

Tabell 3  Sammenhengen mellom pasientvolum og kvalitet for åpne prosedyrer hos pasienter med abdominal aortaaneurisme i inkluderte studier fra USA, Norge, Finland, Tyskland, England og Canada. «←» angir fordel i favør av lavvolum, «→» angir fordel i favør av høyvolum, «?» angir usikker sammenheng

Utfall

Resultater

Samlet estimat, retning av effekt

Antall deltakere (studier)

Kvalitet på dokumentasjonen(GRADE)

Dødelighet (30-dager)

Sykehusvolum

 Alle pasienter

Dimick 2008 (25)

Favør høyvolum

54 203 pasienter

(1 studie)

⊕⊕⊖⊖

Lav 1

 Elektive innleggelser

Amundsen 1990 (63); Kantonen 1997 (60); Khuri 1999 (65); Landon 2010 (36)

?

Usikker sammenheng

83 232 pasienter

(4 studier)

⊕⊖⊖⊖

Svært lav 1,2

 Akutte innleggelser

Amundsen 1990 (63); Kantonen 1997 (60)

?

Usikker sammenheng

765 pasienter

(2 studier)

⊕⊖⊖⊖

Svært lav 1,2

Kirurgvolum

 Elektive innleggelser

Huber 2001 (32)3; Kantonen 1997 (60)

Favør høyvolum

> 929 pasienter

(2 studier)

⊕⊖⊖⊖

Svært lav 1,2

 Akutte innleggelser

Kantonen 1997 (60)

?

Usikker sammenheng

610 pasienter

(1 studie)

⊕⊖⊖⊖

Svært lav 1,2

Dødelighet mens innlagt på sykehus

Sykehusvolum

 Alle pasienter

Pronovost 1999 (47); Glance 2007 (42)

?

Usikkert/favør høyvolum

11 461 pasienter

(2 studier)

⊕⊕⊖⊖

Lav 1

 Elektive innleggelser

Brooke 2008 (41); Dardik 1998 (49); Dimick 2002 (24); Eckstein 2007 (62); Holt 2007 (53); Holt 2009 (54); Manheim 1998 (46)3; McPhee 2011(37)3; Rutledge 1996 (51); Tu 2001 (66); Vogel 2011 (43); Wen 1996 (59);

Favør høyvolum

> 90 263 pasienter

(12 studier)

⊕⊕⊖⊖

Lav 1

 Akutte innleggelser

Dardik 1998 (49); Dimick 2002 (24); Holt 2007 (53); Manheim 1998 (46)3; McPhee 2009 (35) 3; Rutledge 1996 (51); Wen 1996 (59)

?

Usikkert/favør høyvolum

> 13 962 pasienter

(7 studier)

⊕⊖⊖⊖

Svært lav 1,2

Kirurgvolum

 Alle pasienter

Pronovost 1999 (47)

?

Usikker sammenheng

2 606 pasienter

(1 studie)

⊕⊖⊖⊖

Svært lav 1,2

 Elektive innleggelser

Dimick 2003 (26); McPhee 2011 (37)3; Pearce 1999 (52)

Favør høyvolum

> 17 327 pasienter

(3 studier)

⊕⊕⊕⊖

Middels 1,4

 Akutte innleggelser

Dardik 1998 (49); Modrall 2011 (44); Rutledge 1996 (51)

?

Usikkert/favør høyvolum

24 993 pasienter

(3 studier)

⊕⊕⊖⊖

Lav 1

Komplikasjoner

Sykehusvolum

 Alle pasienter

Dimick 2002 (23)

Favør høyvolum

2 987 pasienter

(1 studie)

⊕⊕⊖⊖

Lav 1,5

 Elektive innleggelser

Holt 2007 (11); Eckstein 2007 (62); Vogel 2011 (43)

?

Usikker sammenheng

42 888 pasienter

(3 studier)

⊕⊖⊖⊖

Svært lav 1,2

 Akutte innleggelser

Holt 2007 (11); Kantonen 1997 (61)

?

Usikker sammenheng

11 917 pasienter

(2 studier)

⊕⊖⊖⊖

Svært lav 1,2

Kirurgvolum

Ikke rapportert

Antall dager innleggelse

Sykehusvolum

 Alle pasienter

Dimick 2002 (24); Pronovost 1999 (47)

?

Usikker sammenheng

5 593 pasienter

(2 studie)

⊕⊖⊖⊖

Svært lav 1,2

 Elektive innleggelser

Brooke 2008 (41); Dimick 2002 (25); Eckstein 2007 (62); Holt 2007 (11) Vogel 2011 (43); Wen 1996 (59)

?

Usikkert/ favør høyvolum

62 766 pasienter

(5 studier)

⊕⊕⊖⊖

Lav 1

 Akutte innleggelser

Dardik 1998 (49); Dimick 2002 (24); Holt 2007 (11); Wen 1996 (59)

?

Usikker sammenheng

18 944 pasienter

(4 studier)

⊕⊕⊖⊖

Lav 1

Kirurgvolum

 Akutte innleggelser

Dardik 1998 (49)

?

Usikker sammenheng

527 pasienter

(1 studie)

⊕⊕⊖⊖

Lav 1,5

Kostnader

Sykehusvolum

 Elektive innleggelser

Vogel 2011 (43)

Favør høyvolum

17 210 pasienter

(1 studie)

⊕⊖⊖⊖

Svært lav 1,6,7

 Akutte innleggelser

Dardik 1998 (49)

?

Usikker sammenheng

527 pasienter

(1 studie)

⊕⊖⊖⊖

Svært lav 1,6,7

Kirurgvolum

 Akutte innleggelser

Dardik 1998 (49)

Favør høyvolum

527 pasienter

(1 studie)

⊕⊖⊖⊖

Svært lav 1,6,7

[i]

[i] 1   Observasjonstudie(r)

2   Mangler effektestimat og/ eller mål på usikkerhet

3   Totalt antall pasienter er rapportert i inkluderte tabeller, fordeling på sammenlikninger er uklar

4   Oppgradert for stor effekt

5   Vi har valgt å ikke trekke ned på grunn av en studie her pga samsvar med effektestimatene for de andre pasientgruppene

6   Presisjon: en studie

7   Relevans (direkthet), vanskelig å vurdere relevansen for dette utfallet, enhet ikke oppgitt

For akutte og elektive innleggelser vurdert samlet for åpen kirurgi var det færre dødsfall innen 30 dager hos dem som var behandlet ved høyvolumsykehus, i tillegg var det færre komplikasjoner. Vi vurderte kvaliteten på dokumentasjonen for dette utfallet som lav.

Ved akutte innleggelser var sammenhengen mellom sykehusvolum og 30-dagersdødelighet usikker. Det er også stor usikkerhet knyttet til sammenhengen mellom kirurgvolum og 30-dagersdødelighet. Vi vurderte kvaliteten på dokumentasjonen for disse utfallene som svært lav.

For dem som var behandlet ved et høyvolumsykehus eller av høyvolumkirurger var det lavere sykehusdødelighet i alle pasientgrupper, men det er noe usikkerhet knyttet til disse estimatene. Vi vurderte kvaliteten på dokumentasjonen for disse utfallene som middels til lav.

Sammenhengen mellom pasientvolum og komplikasjoner, antall dager i sykehus og kostnader var usikker fordi dokumentasjonen enten var mangelfull eller fordi vi vurderte kvaliteten på dokumentasjonen som svært lav. Ved elektive innleggelser hadde pasienter som ble behandlet ved lavvolumsykehus flere liggedøgn i sykehus enn pasienter behandlet ved høyvoluminstitusjoner, men det var noe usikkerhet knyttet til disse estimatene. Vi fant også at det muligens var færre komplikasjoner ved akutte og elektive innleggelser vurdert samlet i høyvolumsykehus. Vi vurderte kvaliteten på dokumentasjonen for disse utfallene som lav.

Pasientvolum og kvalitet – endovaskulær kirurgi

Dokumentasjonsgrunnlaget omfattet syv studier med et spenn i antall pasienter fra 1 645 til 42 155. De var utført i USA (25, 35 – 37, 41, 43) og i Storbritannia (England) (54) (tab 4, austvolldahlgrenappendiks4).

Tabell 4  Sammenhengen mellom pasientvolum og kvalitet for endovaskulære prosedyrer hos pasienter med abdominal aorta aneurisme i inkluderte studier fra USA og England. «←» angir fordel i favør av lavvolum, «→» angir fordel i favør av høyvolum, «?» angir usikker sammenheng

Utfall

Resultater

Samlet estimat, retning av effekt

Antall deltagere (studier)

Kvalitet på dokumentasjonen (GRADE)

Dødelighet (30 dager)

Sykehusvolum

 Alle pasienter

Dimick 2008 (25)

Favør høyvolum

2 750 pasienter

(1 studie)

⊕⊕⊖⊖

Lav 1, 2

 Elektive innleggelser

Landon 2010 (36)

Favør høyvolum

29 390 pasienter

(1 studie)

⊕⊖⊖⊖

Svært lav 1, 3

Kirurgvolum

Ikke rapportert

Dødelighet mens innlagt i sykehus

Sykehusvolum

 Alle pasienter

Holt 2009 (54)

Favør høyvolum

2 750 pasienter

(1 studie)

⊕⊕⊖⊖

Lav 1, 2

 Elektive innleggelser

Brooke 2008 (41); McPhee 2011 (37); Vogel 2011 (43)

?

Usikkert/ favør høyvolum

53 396 pasienter

(3 studier)

⊕⊕⊖⊖

Lav 1

 Akutte innleggelser

McPhee 2009 (35)4

?

Usikker sammenheng

Ukjent antall pasienter

(1 studie)

⊕⊕⊖⊖

Lav 1, 2

Kirurgvolum

 Elektive innleggelser

McPhee 2011 (37) 4

?

Usikker sammenheng

Ukjent antall pasienter

(1 studie)

⊕⊕⊖⊖

Lav 1, 2

Komplikasjoner

Sykehusvolum

 Elektive innleggelser

Vogel 2011 (43)

Favør høyvolum

42 155 pasienter

(1 studie)

⊕⊕⊖⊖

Lav 1,2

Kirurgvolum

Ikke rapportert

Antall dager innleggelser

Sykehusvolum

 Alle pasienter

Holt 2009 (54)

Favør høyvolum

1 645 pasienter

(1 studie)

⊕⊖⊖⊖

Svært lav 1,3

 Elektive innleggelser

Brooke 2008 (41); Vogel 2011 (43)

?

Usikker sammenheng

45 275 pasienter

(2 studier)

⊕⊖⊖⊖

Svært lav 1,3

Kirurgvolum

Ikke rapportert

Kostnader

Sykehusvolum

Ikke rapportert

Kirurgvolum

Ikke rapportert

[i]

[i] 1   Observasjonsstudie(r)

2   Vi har valgt ikke å trekke ned for en studie her pga. samsvar med effektestimatene for de andre pasientgruppene

3   Mangler effektestimat eller mål på usikkerhet

4   Totalt antall pasienter er rapportert i inkluderte tabeller, fordeling på sammenligninger er uklar

Når det gjaldt elektive og akutte innleggelser vurdert samlet, var det færre dødsfall i løpet av 30 dager for dem som ble behandlet ved høyvolumsykehus. Vi vurderte kvaliteten på dokumentasjonen for dette utfallet som lav. For elektive innleggelser studert separat var sammenhengen usikker på grunn av mangelfull dokumentasjonen eller svært lav kvalitet på dokumentasjonsgrunnlaget.

For sykehusdødelighet samt komplikasjoner ved elektive innleggelser var det lavere forekomst hos pasienter som ble behandlet ved høyvolumsykehus. Komplikasjoner inkluderte blant annet sepsis og lungebetennelse. Vi vurderte kvaliteten på dokumentasjonen for disse utfallene som lav. Når det gjaldt elektive og akutte innleggelser vurdert separat, var sammenhengen usikker fordi det enten ikke var samsvar mellom studiene eller dokumentasjonen var mangelfull eller av svært lav kvalitet.

Det var også mangelfull dokumentasjon om sammenhengen mellom sykehusvolum og antall dager i sykehus og kostnader og for sammenhengen mellom kirurgvolum og mål på kvalitet for endovaskulære prosedyrer.

Diskusjon

I denne oversikten inkluderte vi 46 studier der man hadde undersøkt sammenhengen mellom pasientvolum og kvaliteten på kirurgisk behandling for abdominale aortaaneurismer. Vår konklusjon er i tråd med tidligere systematiske oversikter om at det er en mulig sammenheng mellom pasientvolum og valgte kvalitetsmål ved kirurgisk behandling av tilstanden (1, 5, 6, 9, 14, 67 – 70).

Vi fant en mulig sammenheng mellom pasientvolum og dødelighet når åpen kirurgi og endovaskulære prosedyrer ble vurdert samlet. Selv om sammenhengen så ut til å gjelde både ved elektive og akutte innleggelser, var det større usikkerhet knyttet til de sykeste pasientene. Denne usikkerheten skyldes at det var færre studier der man hadde sett på akutte innleggelser separat (altså en mangel på presisjon). Videre fant vi en mulig sammenheng for både kirurgvolum og sykehusvolum, men for kirurgvolum var kunnskapen mangelfull for flere av utfallene.

Det var muligens færre komplikasjoner hos pasienter som hadde fått åpen og endovaskulær kirurgi ved høyvoluminstitusjoner, det gjaldt også all kirurgi vurdert samlet. For åpen kirurgi var det muligens noen færre liggedøgn for elektive pasienter i høyvolumsykehus, men det var større usikkerhet knyttet til dette utfallet. Videre var det stor usikkerhet knyttet til sammenhengen mellom pasientvolum og kostnader.

Vi vurderte kvaliteten på dokumentasjonen for disse utfallene som lav på grunn av svakheter knyttet til studiedesign. I enkelte tilfeller var den også svært lav på grunn av at utfallet kun var vurdert i én studie eller at rapporteringen av resultatene var mangelfull. Særlig gjaldt dette der sammenhengen mellom pasientvolum og et utfall ikke var statistisk signifikant og hvor effektestimat samt mål på usikkerhet (som konfidensintervall) ikke ble rapportert. Dette oppfattes som en form for selektiv rapportering som gir lite informasjon, kan føre til overestimering av sammenheng eller effekt og gir begrenset mulighet for tolkning utover artikkelforfatternes konklusjoner.

Det er imidlertid viktig å understreke at på tross av disse svakhetene omfattet de inkluderte studiene et stort antall pasienter, og de hadde sammenfallende konklusjoner på tvers av land og organisering av helsetjenesten. I GRADE-verktøyet er relevans for norske forhold et av kriteriene vi vurderer. Vi fant at det ikke var grunnlag for å gradere ned dokumentasjonen basert på dette kriteriet.

I de inkluderte studiene var det benyttet forskjellige terskler for å definere pasientvolumkategorier. Det er heller ingen enighet om hvordan slike volumkategorier best skal defineres. I mange tilfeller er slike kategoriseringer pragmatiske og blir gjort ved å dele volum opp i kvartiler eller tertiler (1, 19, 71). Den praktiske konsekvensen av de ulike terskelverdiene som var benyttet, var at vi i denne systematiske oversikten ikke kunne sammenstille studiene i metaanalyse.

Basert på tall fra 2015 fra NORKAR ble det i alt registrert 748 operasjoner for abdominale aortaaneurismer dette året (3). Operasjonsvolumet ved de enkelte sykehusene varierte fra fem til 103 inngrep. Dette er sammenlignbart med mediane terskelverdier i de inkluderte studiene. Eksempelvis var mediant lavvolum for elektive åpne operasjoner færre enn ni inngrep, for høyvolum var det flere enn 35 (tab 1). Det må nevnes at registeret har en dekningsgrad på 78 %, slik at NORKAR-tallene må tolkes med varsomhet.

I tillegg til pasientvolum kan også pasientenes premorbide helsetilstand påvirke hvordan det går med dem både under og etter prosedyren. Dette har også følger for ressursbruken (18). Det kan også være sosiodemografiske forskjeller i pasientgrunnlaget mellom regioner som resulterer i forskjeller mellom sykehusene. For eksempel vil noen områder være preget av en større andel eldre, en sykere befokning eller en befolkning med lavere sosioøkonomisk bakgrunn. Avhengig av geografiske og demografiske forhold vil kanskje mange ha en raskere og mer naturlig tilgang til et sykehus med lavt operasjonsvolum enn til et med høyt.

Birkmeyer og medarbeidere (19) analyserte sammenhengen mellom volum og kvalitet for 14 prosedyrer, deriblant abdominale aortaaneurismer. De fant at flere pasienter ble akuttinnlagt ved et lavvolum- enn ved et høyvolumsykehus, der andelen elektive prosedyrer til gjengjeld var høyere. Barker og medarbeidere (71) fant det samme for pasienter med intrakraniale aneurismer. Det at pasienten blir behandlet ved den nærmeste helseinstitusjonen når det ikke er anledning til å velge eller planlegge et inngrep ved et høyvolumsykehus, er en form for seleksjonsskjevhet som kan forventes i ikke-randomiserte studier. På bakgrunn av dette er det viktig med informasjon om pasientenes risiko og å justere for eventuelle forskjeller. I de fleste av de inkluderte studiene var det justert for slike mulig konfunderende pasientfaktorer, men i mange tilfeller var pasientkarakteristika per gruppe (høyvolum versus lavvolum) ikke rapportert.

Påvirkningen av slike pasient- og systemfaktorer betyr også at funn fra denne systematiske oversikten ikke kan overføres til det enkelte sykehus i Norge. Det er mange faktorer på lokalt plan – og tilfeldigheter – som kan være med på å forklare dødelighet forbundet med slike kirurgiske prosedyrer. I stedet er denne systematiske oversikten ment som en generell beslutningsstøtte i vurderinger om organisering av helsetjenesten. I tråd med kunnskapsbasert praksis må funnene fra denne oversikten ses i sammenheng med den erfaringsbaserte kunnskapen og brukerkunnskapen i en norsk kontekst.

Vi takker Anne Karin Lindahl for å ha bidratt med sin spesialistkompetanse innen karkirurgi og Kristoffer Yunpeng Ding for statistisk ekspertise. Vi vil også takke Gunn Vist, Signe Flottorp, Brynjar Fure, Rigmor Berg samt eksterne fagfeller for innspill. Kunnskapssenteret for helsetjenesten i Folkehelseinstituttet har finansiert denne systematiske oversikten. Helse Sør-Øst bestilte 14.11. 2014 en oppsummering av forskningen på sammenhengen mellom pasientvolum og kvalitet for karkirurgi.

Anbefalte artikler