Psykiatriens indre konflikter eksponert

Ketil Slagstad Om forfatteren

Kommentarer

(15)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Ulrik F. Malt
Om forfatteren

Det er uvanlig at tidsskriftets redaktør bevilger seg selv spalteplass til å fremme egne synspunkter på det historiske, filosofiske og vitenskapelige grunnlaget for et fagområde. Velger man å gjøre det, er det i så tilfelle viktig å være forsiktig med for kategoriske påstander om kunnskapsstatus, særlig når man bruker slike påstander som grunnlag for å forklare at fagpersoner har ulike syn på behandlingstilbud.

Når Slagstad anfører at vi har begrenset kunnskap om årsaker til psykiske kan det for noen leses som man har mer kunnskap om årsaken til somatiske sykdommer som f.eks. kreft, migrene eller irritabel tarm. Det stemmer ikke slik jeg kjenner kunnskapsfronten. Kunnskapen om genetiske, fysiologiske og biokjemiske endringer ved alvorlige psykiske lidelser som bipolare lidelser og schizofreni er fullt på høyde med hva vi vet om mange såkalte «somatiske sykdommer». Ved bipolare lidelser (1) og schizofreni (2) vet vi f.eks. at det er tale om systemsykdommer i betydningen av at det ved slike sykdommer eller lidelser er endringer i en rekke ulike kroppsfunksjoner og organer, ikke bare i sentralnervesystemet. Det innebærer bl.a. forøket forekomst av en rekke legemlige sykdommer som f.eks. stoffskiftesykdommer, hjerte-kar sykdommer og lungesykdommer.

I motsetning til Slagstad mener jeg også at dagens kunnskap om alvorlige psykiske lidelser har hatt - og har fortsatt - betydning for utviklingen av nye diagnostiske metoder samtidig som kunnskapen har medført øket forståelse for betydningen av psykososiale behandlingstiltak på samme måte som kunnskapsutvikling innen somatisk medisin har vist betydningen av tillegg av psykososiale behandlings- og rehabiliteringstiltak for optimalt behandlingsresultat.

Diskusjonen om og i hvilken grad man skal ha egne avdelinger for medisinfri behandling av alvorlige psykiske lidelser som bipolare lidelser og schizofreni handler derfor efter mitt syn ikke nødvendigvis om ulikt vitenskapssyn, men kanskje mer om hvilke etiske implikasjoner man trekker av dagens forskningsbaserte kunnskap med tanke på behandlingstilbud. Jeg tror at en pro – et contra debatt basert på slike premisser vil være mer fruktbar enn å trekke hele kunnskapsgrunnlaget til et fagområde i tvil som en premiss for debatten.

Litteratur
1. Muneer A. Staging Models in Bipolar Disorder: A Systematic Review of the Literature. Clin Psychopharmacol Neurosci. 2016;14:117-30.
2. Malt EA, Juhasz K, Malt UF, Naumann T. A Role for the Transcription Factor Nk2 Homeobox 1 in Schizophrenia: Convergent Evidence from Animal and Human Studies. Front Behav Neurosci. 2016 Mar 30;10:59.

Jan Ivar Røssberg
Om forfatteren

Vi ble invitert til å skrive en kommentarartikkel i forbindelse med en pågående debatt om medikamentfrie sykehusposter for psykosepasienter, hvor vi redegjorde for kunnskapsgrunnlaget og fremsatte vårt syn (1). Til vår overraskelse har samme redaktør i samme nummer av Tidsskriftet en etter vår oppfatning polemisk leder hvor han fremsetter et motsatt syn (2). Vi håper ikke at dette er i tråd med offisiell politikk fra Tidsskriftet. I tillegg virker redaktøren å mangle kunnskap på feltet, og fremsetter påstander som er lite gjennomtenkte og prinsipielt diskutable for en redaktør i et medisinsk tidsskrift.

Helsevesenet i Norge skal følge nasjonale retningslinjer med mindre disse er åpenbart utdaterte. Disse retningslinjene baseres på prosesser som inkluderer brukere og har prosedyrer for behandling av tema hvor det er lite evidens. Redaktørens innlegg kan fremstå som han mener at vi ikke skal følge slike retningslinjer, og at faglig innhold i helsevesenet skal bestemmes av politisk ledelse og pressgrupper. Vi mener at det først må igangsettes forskning på den aktuelle problemstilling for å sjekke effekt, før det settes i verk nye, udokumenterte tiltak. Redaktøren fremmer et motsatt syn.

Vi mener det er nok kunnskap i psykiatrien til å drive evidensbasert på flere felt. Redaktøren fremsetter påstander om mangel på kunnskap i psykiatrien, mye begrunnet ut fra filosofiske betraktninger og personlige holdninger. Tidsskriftets redaktør fremstår støttende til at innføring av flere tiltak som ikke er kunnskapsbasert vil hjelpe et fag med kunnskapsmangel. Det er meget betenkelig.

I lederen kommer det også frem holdninger og verdivurderinger som er uheldige. Innholdet kan forstås som om de som støtter kunnskapsbasert behandling i psykiatrien er mindre ydmyke, dvs. at de ikke er på pasientenes parti. Det er nettopp de alvorligst syke vi er spesielt opptatt av, og de har krav på det som til en hver tid er den beste evidensbaserte behandling.

Vi er klare på at psykofarmaka gir bivirkninger, at det er mye feil bruk av medikamenter til pasienter med psykiske lidelser generelt, og det finnes åpenbare forbedringsmuligheter. I tillegg er det ingen tvil om at pasienten selv skal bestemme hva de vil motta av behandling, inklusive medikamenter. I det ordinære helsevesenet finnes det tilbud til personer med psykoselidelser som ikke bruker antipsykotika. Men basert på kunnskap i feltet, er dette ikke noe som vi generelt vil anbefale. For de aller fleste pasienter med psykoselidelse er det snakk om både medikamenter (i lave doser på riktig tidspunkt og med riktig varighet) og psykososial behandling.

Dogmer og kunnskapsløs behandling tilhører fortiden i psykiatrifeltet. Derfor er det betenkelig at det dukker opp i en lederartikkel av medisinsk redaktør i Tidsskriftet.

Litteratur
1. Slagstad K. Psykiatriens indre konflikter eksponert Tidsskr Nor Legeforen 2017; 137: 421
2. Røssberg JI, Andreassen OA, Ilner SO. Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst
tiltak. Tidsskr Nor Legeforen 2017; 137: 426 – 7.

Are Brean
Om forfatteren

En av Tidsskriftets medisinske redaktører, Ketil Slagstad, har skrevet en lederartikkel i Tidsskriftet. Den har falt psykiatriprofessorene Røssberg, Andreassen og Opjordsmoen Ilner tungt for brystet. De fremsetter en rekke alvorlige påstander om medisinsk redaktør Slagstad. Det er forstemmende at tre meritterte professorer i psykiatri ikke en gang gjør forsøk på å forankre påstandene i teksten de kritiserer.

Forfatterne reagerer for det første på saksgang og at Slagstad polemiserer mot deres innlegg. Leser man Slagstads leder vil man se at Røssberg og medforfatteres innlegg kun nevnes for å rammesette diskusjonen. For øvrig nevnes ikke deres innlegg i det hele tatt.

Forfatterne postulerer at Slagstad “fremsetter påstander som er lite gjennomtenkte og prinsipielt diskutable for en redaktør i et medisinsk tidsskrift”, men unnlater å nevne hvilke, slik at dette blir hengende i luften som en løs personkarakteristikk. En slik debatteknikk er kanskje effektiv, men ikke særlig etterrettelig. Forfatterne hevder at Slagstads innlegg kan leses som at vi ikke skal følge retningslinjer innen behandling av psykiske lidelser, og at “faglig innhold i helsevesenet skal bestemmes av politisk ledelse og pressgrupper”. Dette er alvorlige påstander som ikke kan gjenfinnes i Slagstads innlegg. Forfatterne hevder at Slagstad mener tiltak, som medisinfri tilbud, kan igangsettes uten dokumentert effekt. Dette er en fordreining av hva han har skrevet, nemlig at vi mangler kunnskap på feltet, og at “samfunnet ikke kan betale for behandling som ikke har effekt”. Snarere etterlyser han, nå som medisinfrie avdelinger opprettes, at dette burde ha “vært fulgt av en rekke forskningsprosjekter.” Forfatterne oppfatter det som “meget betenkelig” hva de beskriver som at Slagstad mener at mangel på kunnskap i psykiatrien skal avhjelpes av å innføre flere tiltak som ikke er kunnskapsbasert. Heller ikke her har forfatterne støtte i teksten: Slagstad skriver eksplisitt at “behandling må dokumenteres” og viser til historiske eksempler på at å innføre behandling uten kunnskapsmessig støtte ikke er en farbar vei. Likevel forsøker han å problematisere hva vi bør gjøre når vi mangler kunnskapsmessig støtte for et tiltak som pasienter ønsker. Forfatterne påstår at Slagstad har insinuert at “de som støtter kunnskapsbasert behandling i psykiatrien er mindre ydmyke, dvs. at de ikke er på pasientenes parti.” Dette er en grov påstand, særlig tatt i betraktning at det ikke er noe belegg for den i Slagstads tekst.

Medisin er debatt. Men debatt må kunne føres på et saklig og etterrettelig nivå. Løse personkarakteristikker og manglende konkretisering av grove påstander mot andre fremmer ikke konstruktiv debatt.

Ketil Slagstad
Om forfatteren

Min lederartikkel har ført til debatt. Det er imidlertid viktig at diskusjonen ikke ledes vekk fra sakens kjerne - etter mitt syn om vi med dagens kunnskap om behandling av psykiske lidelser likevel kan forsvare å opprette et medisinfritt behandlingsalternativ for pasienter med alvorlig psykisk lidelse. Jeg har ingen sterke meninger om et medisinfritt behandlingsalternativ på egne sykehusavdelinger er en god idé, men jeg har sagt at vi bør lytte til pasientene. Og jeg har reist spørsmålet om vi vet nok om hva som er viktig for dem. Jeg følger Malt i hans forslag om å se på argumenter for og mot innføring av medisinfrie behandlingsalternativ. Slik jeg skriver i lederartikkelen, kan samfunnet ikke betale for tiltak som ikke har effekt, og at det er et åpenbart gode i moderne medisin at behandling må kunne dokumenteres.

For det første skulle jeg ønske at vi i kunne diskutere om vi vet nok om hva kravet om medisinfritt behandlingsalternativ springer ut av. Vet vi nok om pasientgruppen som ikke ønsker medisiner, hvorfor de ikke ønsker medikamentell behandling og hva som er viktigst for dem?

For det andre lurer jeg på om vi vet nok om hvordan dagens tilbud til dem som ikke ønsker medisiner, oppleves av pasientene? Røssberg og medforfattere skriver at tilbudet finnes innen dagens helsevesen, men mange brukere rapporterer at de ikke opplever tilbudet og valget som reelt. Derfor spør jeg meg også om vi vet nok om hvordan behandlingskulturer påvirker møtet med pasienter som ikke ønsker medisiner?

For det tredje ønsker jeg vi kan diskutere spørsmålet om autonomi. Det må sees i lys av dagens kunnskap om behandling av alvorlig psykisk lidelse. Jeg forsøkte å reise denne diskusjonen ved å trekke frem noe av kunnskapsgrunnlaget for gunstig effekt av antipsykotika, og tatt i betraktning dette, om man likevel kan forsvare behandlingsfrie tilbud. Jeg forsøkte altså å belyse at diskusjonen har en etisk side, som ikke har fått så stor plass i diskusjonen så langt.

For det fjerde lurer jeg på hva vi i helsevesenet bør gjøre for pasientene som ikke ønsker den behandlingen som anbefales, men som likevel lider. Det er en interessant diskusjon om man da skal vente med å igangsette tiltak inntil man har sikker dokumentert kunnskap, eller om man skal innføre et tiltak i samarbeid med brukerne, for deretter å undersøke systematisk om tiltaket har effekt. Hva tjener vi og hva taper vi på en slik strategi?

Etter min mening er diskusjonen best tjent med at man med akademisk nysgjerrighet utforsker hverandres argumenter.

Walter Keim
Om forfatteren

Stiftelsen Humania avholdt 8.2.2017 en konferanse med tittelen "Hva er kunnskapsgrunnlaget for behandling med eller uten bruk av psykofarmaka?" (1). Både tilhengere og kritikeren Jan Ivar Røssberg av medisinfire behandlingstilbud kom til orde, sammen med den internasjonalt kjente vitenskapsjournalisten Robert Whitaker (2). Han har nylig skrevet en reportasje fra den medisinfrie enheten ved Åsgård sykehus, under tittelen "The Door to a Revolution in Psychiatry Cracks Open" (3). Her blir flere paradigmeskifte- spørsmål satt på spissen.

Det er interessant å legge merke til at den Norsk psykiatrisk forening så sent som i desember 2016 ikke hadde tatt stilling i saken, men besluttet å ha et "åpent sinn". I en artikkel om medisinfrie behandlingstilbud i fremhevet daværende leder Anne Kristine Bergem blant annet følgende spørsmålsstillinger (4) (vår oversettelse fra engelsk): Virker antipsykotiske legemidler, eller har de ikke den effekten vi er ledet til å tro? Skal mennesker ha full autonomi når det gjelder behandling? Og er det uetisk å tvinge mennesker til å ta medikamenter med så store bivirkninger som kanskje også endrer hjernen?

Professorene Ulrik F. Malt og Jan Ivar Røssberg er blant dem som har ytret seg kritisk til medisinfritt behandlingstilbud, som det åpenbart er anledning til. Imidlertid er det argumentene for og imot som må komme fram i diskusjonen, og spørsmålsstillingen skal med fordel belyses fra alle sider. Et sentralt omdiskutert spørsmål er virkningene av langtidsmedisinering av antipsykotika. Hvor er studiene som viser at antipsykotika har en positiv langtidseffekt?

Litteratur
1. Videoopptak. Fagkonferanse på Litteraturhuset 8. februar. "Hva er kunnskapsgrunnlaget for behandling med eller uten bruk av psykofarmaka?" http://www.stiftelsenhumania.no/ (28.3.2017)
2. Videoopptak. Robert Whitaker. Fagkonferanse på Litteraturhuset 8. februar kl 17-21. Rethinking Antipsychotics. http://www.stiftelsenhumania.no/2017/02/20/rethinking-antipsychotics-rob... (28.3.2017)
3. Whitaker R. The Door to a Revolution in Psychiatry Cracks Open. MIA Report: Norway's Health Ministry Orders Medication-Free Treatment. 25.3.2017. https://www.madinamerica.com/2017/03/the-door-to-a-revolution-in-psychia... (28.3.2017)
4. Bergem AK. Treatment without medication. The Nordic Psychiatrist. 2/2016 https://flipflashpages.uniflip.com/2/35014/376260/pub/document.pdf (28.3.2017)

Jan Ivar Røssberg
Om forfatteren

Vi takker redaktør Brean for oppklarende kommentarer. I denne saken er vi glade for å ha misforstått. Vi skulle ønske flere forsto lederen på samme måte som Brean gjorde.

Vi har nå fått avklart at Tidsskriftet støtter at helsevesenet bør følge nasjonale retningslinjer, og at man skal forske på effekt av tiltak før de igangsettes i helsevesenet. En logisk konsekvens av dette er at Tidsskriftets redaksjon støtter vår skepsis mot nåværende innføring av medikamentfrie sykehusposter for psykosepasienter. Vi forstår også at betraktninger om å lytte mer til pasientene ikke var koblet til motstand mot medikamentfrie tiltak.

Vår kritikk mot å ikke være informert om en lederartikkel fra redaksjonen som kritiserte innholdet i vår artikkel er da også mindre relevant, men vi tror at redaksjonen står seg på å opplyse forfattere om at det er lederartikler på samme tema hvor meninger i en debatt presenteres.

Anne Grethe Teien
Om forfatteren

Jeg takker Ketil Slagstad for et reflektert innlegg med faglig og etisk viktige innspill knyttet til medisinfrie tilbud. Idet Malt og Røssberg/Ilner/Andreassen som et slags «argument» mot mye av innholdet i teksten påpeker at Slagstad er medisinsk redaktør, vil jeg påpeke følgende: I tillegg til å være et medlemsblad for Den norske legeforening, skal Tidsskriftet, i henhold til Lover for Den norske legeforening ha som sine målsettinger å være et organ for medisinsk utdanning som stimulerer til faglig vedlikehold og fornyelse for legen som kliniker; å stimulere til medisinsk forskning og fagutvikling; å bidra til holdningsdanning hos leger ved å videreutvikle etiske og kulturelle idealer i den medisinske tradisjon og ikke minst: å fremme helsepolitisk debatt (1).

Jeg vil hevde at Slagstad nettopp tar Tidsskriftets målsettinger og rollen som medisinsk redaktør på alvor, idet han i lys av Røssberg, Ilner og Andreassens innlegg tilfører flere perspektiver. Slik åpner han opp for ulike syn og innfallsvinkler. Jeg er glad for at Tidsskriftet ikke lar seg styre av faglig berøringsangst og misforstått kollegial lojalitet, men tar denne debatten offentlig. At temaet innebærer store faglige uenigheter er ikke ukjent, og det bør være i medisinfagets interesse at dette kommer til syne i Legeforeningens tidsskrift. Det er i stor grad i offentlighetens interesse.

Utover dette har jeg en kommentar knyttet til noe Slagstad kommer inn på mot slutten av sitt innlegg. Han spør: «Gitt at pasienten er samtykkekompetent og gir uttrykk for et klart ønske om ikke å bli medisinert, hvorfor skal vi da ikke lytte til det?» Min respons er at det skal lyttes uavhengig av om helsepersonell anser personen samtykkekompetent eller ei. Jeg viser til FNs konvensjon for funksjonshemmedes rettigheter (CRPD) (2). Dette er en menneskerettskonvensjon som Norge har forpliktet seg på, og den er relevant i debatten om medisinfrie tilbud, selv om Norge enda ikke har tatt de nødvendige grep i implementeringen av konvensjonen. Konvensjonen peker framover; motstanden mot medisinfrie tilbud peker i min mening bakover. Personer med psykososiale funksjonsnedsettelser trenger adgang til å utforme juridisk gyldige forhåndserklæringer med tanke på eventuelle situasjoner der en ikke klarer å gjøre seg forstått av omgivelsene (3, punkt 17). Dette burde for lengst vært på plass (i tillegg til at psykisk helsevernloven for lengst skulle vært fjernet). En slik forhåndserklæring er ikke minst aktuell hvis en kommer i situasjoner der en av helsepersonell anses psykotisk og ikke samtykkekompetent; begge CRPD-stridige kriterier for fratagelse av rettslig handleevne. Også i slike situasjoner skal en kunne ha full trygghet for at en ikke blir utsatt for medisinering mot sin vilje.

Litteratur
1. Lover for Den norske legeforening. §5-2 Tidsskriftets formål. http://legeforeningen.no/Om-Legeforeningen/Organisasjonen/dnlf-lover/den... (28.3.2017)
2. United Nations. OHCHR. Convention on the Rights of Persons with Disabilities. http://www.ohchr.org/EN/HRBodies/CRPD/Pages/ConventionRightsPersonsWithD... (28.3.2017)
3. United Nations. OHCHR. Convention on the Rights of Persons with Disabilities. General Comment No 1. 19.5.2014. https://documents-dds-ny.un.org/doc/UNDOC/GEN/G14/031/20/PDF/G1403120.pd... (28.3.2017)

Tor Ketil Larsen
Om forfatteren

Helse- og omsorgsdepartementet har pålagt alle helseforetak å innføre medikamentfri behandling av psykoser på tross av sterke advarsler fra erfarne psykiatere. Påbudet vil føre til at pasienter med psykoselidelser ikke lenger er garantert behandling i tråd med det samme Helsedirektoratets retningslinjer! Det er et viktig prinsipp i medikamentell behandling av alvorlig sykdom at man prøver ut potensiell virksom behandling og seponerer den for de pasientene som ikke har god effekt. Slik er det i indremedisin, onkologi og f.eks pediatrien; så også i psykiatrien. Det er svært vanskelig å identifisere non-responderne prospektivt. Helseminister Høie har latt seg manipulere av interesseorganisasjoner i denne saken og vist seg lite villig til å lytte til fagfolk. Denne kritikken er godt oppsummert i en nylig publisert artikkel i legetidsskriftet. Det var derfor en skuffelse å lese medisinsk redaktør i Tidsskriftet sin kommentar med overskriften ”psykiatriens indre konflikter eksponert”. Ketil Slagstad fortaper seg i refleksjoner rundt avdankede filosofer som er pensum på ex-phil; han burde ha benyttet anledningen til å støtte opp under kritikken av de medkamentfrie postene. Mennesker med psykoselidelser er en svært sårbar gruppe med liten evne til å stå på barrikadene for å få garantier om at de blir tilbudt behandling etter god medisinsk praksis. Standard behandling i Norge er ressurskrevende og består av både samtaleterapi, poliklinisk oppfølging, tilbud om innleggelse, rehabilitering med fokus og skole/arbeid og også medikamentell behandling. Vi jobber ut fra en bio-psyko-sosial modell og da gir det liten mening å ekskludere en del av behandlingen. Det bør også en medisinsk redaktør i vårt Tidsskrift ha som utgangspunkt.

Ketil Slagstad
Om forfatteren

I et akademisk tidsskrift er det viktig, også her, å holde et saklig debattnivå. En åpen debatt fører forhåpentligvis til at andre stemmer som tradisjonelt gjerne har vært utenfor i de medisinske fagdebatter, for eksempel pasientenes, også får komme til uttrykk. For øvrig er det lite som tyder på at den «avdankede» filosofen Michel Foucaults (1926-1984) maktkritikk ikke er relevant for dagens psykiatridebatt.

Erik Johnsen
Om forfatteren

Medisinsk redaktør Ketil Slagstad anfører at effekten av antipsykotika er omdiskutert. Jeg ønsker kort å kommentere dette punktet. Nyere metaanalyser viser at effektstørrelsen av antipsykotika sammenlignet med placebo ved akuttbehandling av schizofreni er om lag 0,5 for samlet symptomreduksjon, med variasjoner mellom 0,3 og 0,9 for ulike antipsykotika (1). Leucht og medarbeidere (2) har sammenlignet effektstørrelser av vanlige legemiddelgrupper innen generell medisin, med effektstørrelsene av psykofarmaka. Konklusjonen er at effektstørrelsen for antipsykotika er fullt på høyde med effektstørrelsen for en rekke andre medikamentgrupper innen for eksempel antihypertensiva, antiastmatika, perorale antidiabetika og antibiotika. Interessant nok kan det være holdepunkter for at metaanalysebaserte effektstørrelser for antipsykotika representerer underestimater. Disse bygger hovedsakelig på randomiserte, kontrollerte dobbelt-blindete studier preget av høyselekterte pasientutvalg med lang sykehistorie, som er assosiert med dårligere behandlingsrespons. Eksempelvis var gjennomsnittlig sykdomsvarighet i nevnte metaanalyse 14 år (1). Studier med mer representative pasientutvalg finner betydelig større symptomreduksjon. I den åpne, randomiserte EUFEST-studien fant man 60% symptomreduksjon versus 40% i tradisjonelle RCTer ved første-episode psykose (3). Robinson og medarbeidere (4) fant i deres naturalistiske oppfølging av førsteepisodepasienter at 87% responderte på behandling i løpet av det første året, med 9 ukers median tid til respons. Pasientene ble behandlet i henhold til en standardisert algoritme, der også klozapin inngikk.
I vedlikeholdsbehandling har antipsykotika vist betydelig reduksjon av risiko for psykotiske tilbakefall sammenlignet med placebo (5). Om behandlingen ble bråseponert eller gradvis trappet ned påvirket ikke resultatene (5).
Oppsummert er antipsykotika effektive, og det store flertallet kan forvente behandlingsrespons. Det finnes en undergruppe pasienter uten sikker effekt av medikamentene, men disse er inntil videre ikke mulig å identifisere før behandling er utprøvet.

Litteratur
1. Leucht S, Cipriani A, Spineli L, Mavridis D, Orey D, Richter F, et al. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet. 2013.
2. Leucht S, Hierl S, Kissling W, Dold M, Davis JM. Putting the efficacy of psychiatric and general medicine medication into perspective: review of meta-analyses. Br J Psychiatry. 2012;200:97-106.
3. Kahn RS, Fleischhacker WW, Boter H, Davidson M, Vergouwe Y, Keet IP, et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in first-episode schizophrenia and schizophreniform disorder: an open randomised clinical trial. Lancet. 2008;371(9618):1085-97.
4. Robinson DG, Woerner MG, Alvir JM, Geisler S, Koreen A, Sheitman B, et al. Predictors of treatment response from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. Am J Psychiatry. 1999;156(4):544-9.
5. Leucht S, Tardy M, Komossa K, Heres S, Kissling W, Davis JM. Maintenance treatment with antipsychotic drugs for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2012;5:CD008016.

Merete Nesset
Om forfatteren

Tor Ketil Larsen demonstrerer i sin kommentar om medikamentfri behandling en bedrevitende arroganse som ripper opp i smertefulle minner fra min tid som psykiatrisk pasient. Det gjør vondt å være vitne til den tilsynelatende totale mangelen på respekt for pasienters erfaringskompetanse og medbestemmelsesrett som Larsen framviser. Den nedlatende og paternalistiske holdningen til Larsen er dessverre fremdeles ganske gjengs blant endringsresistente psykiatere. Heldigvis er ikke alle fagfolk like umusikalske som Larsen. Heldigvis er ikke alle fagfolk like kunnskapsløse om bakgrunnen for tilblivelsen av medikamentfrie behandlingsplasser som ham.
Larsen har rett i at det er vanskelig å identifisere ikke-responderne prospektivt. Det er imidlertid mye som tyder på at viljen til å indentifisere ikke-respondere retrospektivt er mangelfull og vilkårlig i mainstream psykiatri. Min erfaring er at psykosepasienter som ikke har ønsket effekt av psykofarmaka slett ikke alltid får trappe ned eller seponere slik Larsen hevder; vi får i stedet høyere doser, ikke sjelden langt over anbefalingene, og altfor ofte i medikamentcocktails som det ikke finnes fnugg av vitenskapelig belegg for å bruke på levende mennesker. Protesterer vi, nedtegnes det i journal at vi er lite samarbeidsvillige og mangler sykdomsinnsikt, og så får vi medikamentene på tvang i stedet. Argumenterer vi saklig for at vi har prøvd dette før, med dårlig resultat, får vi en diagnose til. Dette er virkeligheten vi som ønsker oss medikamentfrie behandlingsplasser, står i. Å underkjenne eller bortforklare dette med at dere ikke kjenner dere igjen i vår virkelighetsbeskrivelse (som er gjengangeren vi møtes med, både i klinikk og i avisspalter) er et hån mot mennesker som virkelig fortjener bedre.

Jeg vet ikke om jeg skal le eller gråte når pasientorganisasjoner jeg er medlem av blir beskyldt for å manipulere helseministeren til å fatte beslutninger som vil frarøve pasienter rett til behandling i tråd med retningslinjene. Det er kanskje stygt av meg å le, men det er unektelig en smule komisk når Larsen nærmest fremstiller det som om tilgangen på behandlingsplasser med psykofarmakologisk behandling blir truet av at det endelig opprettes håndfull medikamentfrie sengeposter i hver helseregion.

Javisst er mennesker med psykoseerfaringer en sårbar gruppe, men kom ikke og fortell oss at vi ikke evner å stå på barrikadene! Sårbarheten vår handler ikke om at vi mangler ”tilbud” om psykofarmakologisk behandling; den handler først og fremst om at muligheten til å takke nei til psykofarmaka ikke er lovfestet, at det brukes altfor mye tvang og at det fremdeles er psykiatere som har makta og alle midlene i møtet med både nye og garvede, kompetente pasienter.

Pasienter som får komme til medikamentfrie avdelinger, har tatt et valg basert på erfaringer eller kunnskap som Larsen ikke bør stille seg til doms over. Definisjonen på god behandling handler ikke om medikamenteffektstudier med diskutabelt design. Til syvende og sist må det være opp til den enkelte pasient å vurdere hvorvidt behandlingen oppleves som nyttig eller ikke. Endelig får vi non-responders et tilbud vi har bedt om i flere tiår. Det er forunderlig at det har skapt slik furore.

Prasanna de Silva
Om forfatteren

Dear Editor, I was interested as to the following having read your editorial.


1. What is your journal’s policy on advertisements from the pharmaceutical companies? Can you guarantee that this does not impact on your editorial policy and selection of papers?


2. Have you or your group of sub editors published a personal conflict of interest statement, including holding shares in pharmaceutical companies, being investigators of research projects pertinent to mental health and having advisory positions in the Norwegian government, Non-Governmental Organisations or Pharmaceutical companies?


3.Have you, or your group of sub editors provided paid talks to any organisation pertinent to mental health over the last 5 years?

Are Brean
Om forfatteren

Dear Prasanna de Silva.

Thank you for your response to this editorial. Since your questions concerns our editorial policy,  I will answer them in capacity of being the editor in chief:

  1. As to our policy on advertisements from the pharmaceutical companies, we adhere to the international guidelines from the Committee of Publication Ethics (COPE) (1), as well as from the International Committee of Medical Journal Editors (2). We also adhere to the guidelines from the Association of Norwegian Editors (3). In accordance with these, our editorial policies, including decicions upon individual manuscripts, are strictly separated from decisions concerning advertisments. Hence, commercial considerations do not affect editorial decisions, and the advertising department operates independently from the editorial process.
  2. None of our editors hold shares in pharmaceutical companies. Most of the editors are actice clinicians and researchers. As such, several are, or have been, involved in research projects pertinent to mental health. Being, or having been involved in research is a prerequsite for working as an editor in most scientific journal, including ours.
  3. I am a neurologist by training. I also hold a position as associate professor at the Norwegian Academy of Music. In both these roles, I have provided paid talks for several organisations pertinent to mental health over the last 5 years. None of these have been pharmaceutical companies.

References

  1. COPE. Guidelines. https://publicationethics.org/ (6.4.2017)
  2. International Committee of Medical Journal Editors. http://www.icmje.org/ (6.4.2017)
  3. Association of Norwegian Editors. http://www.nored.no/Association-of-Norwegian-Editors (6.4.2017)
Sami Timimi
Om forfatteren

Neuroleptics are highly toxic drugs that cause a variety of physical harms, many of them permanent. These iatrogenic effects contribute significantly to the decreased life expectancy of people with mental illness. Long-term use of neuroleptics is associated with grey and white matter shrinkage over time that is dose related and associated with a worsening of negative symptoms, functioning and cognitive abilities. With such a terrible safety record, neuroleptics would have to establish that the benefits of taking it, particularly long-term, far outweigh the risks.

The evidence provides little reassurance that this is the case. Efficacy studies are highly misleading as many of them rely on a ‘cold turkey’ comparison – a comparison between those maintained on a neuroleptic and those abruptly withdrawn and put on a placebo, who are thus susceptible to acute withdrawal effects including dopamine supersensitivity psychosis. Despite this limitation, gains of using neuroleptics are surprisingly small (1).

With regards real world effectiveness, the literature is even less encouraging.  Research carried out by the World Health Organisation (WHO), found that patients outside the United States and Europe are significantly more likely to make a ‘full’ recovery and show lower degrees of impairment when followed up over several years, despite most having limited or no access to ‘anti-psychotic’ medication (2). Outcomes from treatment in real world mental health settings in the developed world are disappointing with as little as 20-25% of those in routine clinical care recovering (3).

Evidence is accruing that, particularly in terms of functional outcomes, those who come off ‘anti-psychotics’ have better long term outcomes than those who stay on them (4,5). Klingberg and Wittorf (6) conclude that psychosis psychotherapy does not have an evidence problem but an implementation problem.

Patients rely on us having the ethical courage to try innovations such as this that may improve this picture of poor outcomes.

References
1. Lepping P, Sambhi R, Whittington R, et al. Clinical relevance of findings in trials of antipsychotics: systematic review. Br J Psychiatry 2011; 198: 341–345.
2. Hopper K, Harrison G, Janka A, et al. Recovery from schizophrenia: An international perspective. Oxford: Oxford University Press, 2007.
3. Lambert MJ. Prevention of Treatment Failure: The use of measuring, monitoring, and feedback in clinical practice. Washington DC: APA, 2010.
4. Harrow M. Factors involved in outcome and recovery in schizophrenia patients not on antipsychotic medications. J Nervous Mental Dis 2007; 195: 406-414.
5. Wunderink L., Nieboer R, Wiersma D, et al. (2013) Recovery in remitted first-episode psychosis at 7 years of follow-up. J Am Med Association Psychiatry 2013; 70: 913-920.
6. Klingberg S, Wittorf A. Evidence­based psychotherapy for schizophrenic psychosis. Nervenarzt 2012; 83: 907-918.

Gøtzsche Peter
Om forfatteren

Psykiater Røssberg og kolleger (Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak, Tidsskriftet publicert på nett 13. marts) og Slagstad (Psykiatriens indre konflikter eksponert) hævder, at neuroleptika reducerer dødeligheden, og Slagstad citerer et finsk studie, som er upålideligt (1). Neuroleptika øger dødeligheden (2, side 308), bla. på grund af pludselig hjertedød, vægtøgning med diabetes, hjertekarsygdomme og selvmord.

Filmen ”Cause of death: unknown” handler om en ung norsk kvinde, som psykiatrien slog ihjel. Hendes psykiater benægtede, at man kunne dø pludseligt af olanzapin, selvom vi har haft denne viden om neuroleptikas farlighed i 50 år. Lægemiddelverket anslog i filmen, at der nok har været 2.500 sådanne dødsfald i Norge.

Røssberg og kolleger hævder, at neuroleptika har effekt hos de fleste og øger funktionsevne og livskvalitet. Det er ikke korrekt. De sløver folk og gør det sværere for dem at fungere (2,3), og deres effekt på psykose er betydeligt mindre end den mindste klinisk relevante effekt (2, side 169).

Røssberg og kolleger hævder, at der ikke er evidens for medicinfrie afsnit. Det er der, fordi det går patienterne værre på langt sigt, når de får neuroleptika (2,3), og fordi det er dokumenteret, at psykoterapi er virksomt (2, side 218, 4) hvilket Slagstad også skriver.

Slagstad har ret i, at lægen ikke skal bestemme. Ifølge FN’s handicapkonvention, som Norge har ratificeret, må man ikke give patienterne medicin mod deres vilje, og da slet ikke medicin, som kan slå dem ihjel. Alle patienter, jeg har spurgt, har sagt, at de foretrækker et benzodiazepin fremfor et neuroleptikum, hvis de skulle få en ny psykose, og et Cochrane review har ovenikøbet vist, at beroligelse indtraf signifikant oftere på benzodiazepiner end på neuroleptika (5).

Da klorpromazin kom frem, vidste man godt, at det var en slags kemisk lobotomi, fordi det hæmmer transmissionen af nerveimpulserne til frontallapperne og fratager os det, der gør os til mennesker: evnen til at tænke, være kreative, have sex eller fungere i det hele taget. Men det ”glemte” psykiaterne hurtigt. Jeg ville ønske, at de psykiatere, der tvinger deres patienter til at indtage neuroleptika, prøvede deres egen medicin i nogle år. Så ville de nok ændre holdning til medicinen og til medicinfrie afsnit.

 

Litteratur

1. De Hert M, Correll CU, Cohen D. Do antipsychotic medications reduce or increase mortality in schizophrenia? A critical appraisal of the FIN-11 study. Schizophr Res 2010;117:68-74.

2. Gøtzsche PC. Deadly psychiatry and organised denial. Copenhagen: People’s Press; 2015.

3. Whitaker R. Anatomy of an Epidemic. New York: Broadway Paperbacks; 2010.

4. Moritz S, Veckenstedt R, Andreou C, Bohn F, Hottenrott B, Leighton L, et al. Sustained and “sleeper” effects of group metacognitive training for schizophrenia: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2014;71:1103–11.