Prehospital torakotomi ved traumatisk hjertestans

William Ottestad, Per B. Bredmose, Per Olav Berve, Halvard Stave, Gunnar Farstad, Lars Wik, Mårten Sandberg Om forfatterne

Kommentarer

(3)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Inge Glambek
Om forfatteren

Ottestad og medarbeidere foreslår, som Norsk Anestesiologisk Forening, prehospital torakotomi ved traumatisk hjertestans på gitte indikasjoner i Tidsskriftet nr. 23 (1, 2). Norsk kirurgisk forening og Nasjonal kompetansetjeneste for traumatologi har i en høringsuttalelse frarådet å innføre prosedyren i Norge(3).

Ottestad og medarbeidere viser til erfaringer fra London. Luftambulansetjenesten i London dekker mer enn to ganger Norges befolkning. Det er kort avstand til traumesentre, og et svært høyt antall stikkskader i europeisk sammenheng. Tjenesten er bemannet med en gruppe spesialtrente leger. Indikasjonene for torakotomi er mistanke om hjertetamponade, tap av livstegn < 10 minutter før aktuell prosedyre iverksettes og transporttid til sykehus > 10 minutter. Etter utført prosedyre er imidlertid transporttiden til sykehus uansett kort i sentrale London sammenlignet med de fleste steder i Norge. Prehospital nødtorakotomi krever derfor opplæring av et begrenset antall personer i samme tjeneste, og utføres anslagsvis to ganger per uke (personlig meddelelse Gareth Davies, oktober 2016). Resultatene er 13 overlevende i perioden 1993-2008(4).

I Norge skjer de fleste stikkskader mot thorax i sentrum av de største byene. Vi mener derfor at prehospital torakotomi ikke er indisert i disse tilfellene i henhold til retningslinjene fra London. De færreste skadene er enkle knivstikk mot hjertet som lar seg kontrollere med en finger. I et upublisert materiale over 12 år fra Oslo (traumeregisteret OUS, 2002-2013) var det 19 pasienter med penetrerende hjerteskade som ble fraktet til sykehus. Kun ni av disse hadde hjertetamponade som gir teoretisk mulighet for effektiv prehospital håndtering. I Norge vil det innebære færre enn én prosedyre per prehospitallege i hele hennes karriere, forutsatt at man antar at like mange stikkes i hjertet i landet for øvrig som i Oslo. Videre forutsetter det optimalt tidspunkt samt begrensede intratorakale skader som kan håndteres under gitt transportavstand til sykehus.

Ottestad og medarbeidere anfører at trening og opplæring er relativt lite ressurskrevende. Vår erfaring fra kurs (Definitive Surgical Trauma Care og krigskirurgi) og klinisk praksis er at opplæring og trening krever god kirurgisk bakgrunn, gjentatte øvinger og hyppig repetisjon for å kunne utføres på en tilfredsstillende måte. Pasientene er vårt felles ansvar, og vi må samarbeide om opplæring i nødvendige prehospitale kirurgiske prosedyrer(3). Vi må heller rette oppmerksomheten mot relevante og hyppigere forekommende prosedyrer som thoraxdren og håndtering av ytre blødninger, med percutan drenasje for hjertetamponade som mer realistisk.
Ottestad og medforfattere skriver at vi – i høringsuttalelsen fra Nasjonal kompetansetjeneste for traumatologi og Norsk kirurgisk forening – har hevdet at prehospital torakotomi er etisk tvilsomt. Det stemmer ikke. Vi mener at ressursbruken som kreves for adekvat opplæring av alle leger som jobber prehospitalt i Norge vil være så omfattende at slik bruk av begrensede helseressurser ikke er etisk forsvarlig.

Litteratur
1. Ottestad W, Bredmose PB, Berve PO et al. Prehospital torakotomi ved traumatisk hjertestans. Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136:1964-5
2. Årsmøtesak: Kirurgiske nødprosedyrer utført av anestesileger prehospitalt. Norsk Anestesiologisk Forening. http://nafweb.no/ukategorisert/arsmotesak-kirurgiske-nodprosedyrer-utfor... (11.1.2017)
3. NKT-T og NKF. Høringsuttalelse 28.3.2016. http://traumatologi.no/wp-content/uploads/2014/11/Prehospital-thorakotomi-høringssvar-NKT-T-og-NKF1.pdf (11.1.2017)
4. Davies GE, Lockey DJ. Thirteen survivors of prehospital thoracotomy for penetrating trauma: a prehospital physician-performed resuscitation procedure that can yield good results. J Trauma 2011; 70: E75 – 8.

Reidar Kvåle
Om forfatteren

Ottestad og medarbeidarar skriv i Tidsskriftet nr. 23 2016 om prehospital torakotomi ved traumatisk hjartestans (1). Leiar i Norsk kirurgisk forening, Inge Glambek, har kommentert denne artikkelen.

Det førre styret i Norsk anestesiologisk forening (NAF) ynskte å sikre eit rammeverk kring prehospitale naudprosedyrar (inkludert torakotomi ved traumatisk hjartestans), og la fram eit tilrådingsbrev for årsmøtet i NAF i oktober 2015. Etter diskusjon konkluderte årsmøtet med at saka burde utgreiast nærare. Det nye styret i NAF sende difor 31.01.16 ut eit høyringsbrev. Etter høyringsrunden (med sterkt sprikande tilrådingar) arrangerte Nasjonal kompetansetjeneste for prehospital akuttmedisin (NAKOS) eit fagmøte på Ullevål 03.11.16 med dette som tema. Der kom mange aktørar til orde, utan at ein kom fram til noka semje.
Etter dette fagmøtet fekk styret i NAF med seg NAKOS og Nasjonal kompetansetjeneste for traumatologi (NKT), og sende ein førespurnad til sekretariatet for "Bestillerforum RHF" om å få gjort ei nasjonal metodevurdering i denne saka. Slik kan vi få gjort ei fagleg vurdering også av ein «nøytral» instans.

Deler av det prehospitale miljøet er klart for å innføre prehospital torakotomi som ein prosedyre som på gjevne indikasjonar kan utførast (1), medan Norsk kirurgisk forening og Nasjonal kompetansetjeneste for traumatologi i klare ordelag har gått imot (2). Det er ikkje til å leggje skjul på at det er ulike syn også internt i NAF i denne saka, noko som kom fram både på årsmøtet og fagmøtet. Styret i NAF ynskjer difor å sjå resultatet av ei nasjonal metodevurdering før vi konkluderer.

Litteratur
1. Ottestad W, Bredmose PB, Berve PO et al. Prehospital torakotomi ved traumatisk hjertestans. Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136:1964-5

2. Høringsuttalelse fra Norsk kirurgisk forening (NKF) og Nasjonal kompetansetjeneste for traumatologi (NKT traume) vedrørende prehospital clam-­‐shell thoracotomi utført av anestesileger 28.3.2016. http://traumatologi.no/wp-content/uploads/2014/11/Prehospital-thorakotomi-høringssvar-NKT-T-og-NKF1.pdf (24.1.2017)

William Ottestad
Om forfatteren

Kaljusto og medarbeidere ved OUS, Ullevål, publiserte nylig en studie som viste utkomme hos pasienter med penetrerende hjerteskade i perioden 2001–2010 (1). De identifiserte 60 pasienter hvorav 31 ankom Ullevål, mens 29 pasienter døde på åstedet. Det er omlag tre ganger så mange som Glambek og medforfattere legger til grunn i sin kommentar. I det publiserte arbeidet var det totalt 46 pasienter som oppfylte de anatomiske og fysiologiske kriteriene for prehospital thorakotomi. Av disse ble 29 erklært døde utenfor sykehus, mens 17 ble transportert til sykehus, hvorav åtte ikke hadde tegn til liv på skadestedet og ni fikk hjertestans under transport til sykehuset.
Når det gjelder transporttid til Ullevål så fastholder Glambek og medforfattere at de fleste stikkskader i Norge skjer i sentrum av de største byene. I den omtalte studien fra Ullevål hadde imidlertid alle pasientene en transporttid over 10 minutter med unntak av en pasient. Avhengig av hvordan pasientpopulasjonen stratifiseres så varierte median transporttid fra 21 til 30 minutter. Majoriteten av pasientene er dermed lengre enn 10 minutter fra sykehus, men de har allikevel relativt kort transporttid, og i følge Glambek og medforfattere likner dette på situasjonen i London.
Det er korrekt at Gareth Davies fra London Air Ambulance under et foredrag i oktober 2016 i Oslo fortalte at de i London nå utfører to prehospitale thorakotomier pr. uke. Dette skyldes at de har utvidet indikasjonen for prosedyren og det er derfor ikke korrekt å knytte dagens praksis til overlevelsesresultater fra 1993-2008.
Glambek og medforfattere understreker at det ikke er selve prosedyren de mener er etisk tvilsom, men ressursbruken knyttet til opplæring av anestesileger som jobber prehospitalt. Vi har beskrevet hvordan undervisning foregår i allerede etablerte kurs hvor obligatoriske og standariserte prosedyrer innøves, og at ressursbruken derfor er meget begrenset. Det er heller ikke slik at trening på thorakotomi går på bekostning av trening på mer hyppige eller relevante prosedyrer. Glambek og medforfattere hevder at prosedyren forutsetter kirurgisk bakgrunn for å kunne utføres på en tilfreds-stillende måte. Vi mener at dette er tilbakevist med den praksis som foregår i London, hvor anestesileger uten kirurgisk erfaring og med begrenset trening utfører dette raskt og sikkert i henhold til en standard operasjonsprosedyre. Hva som er kirurgisk “tilfredsstillende” utførelse må tolkes inn i en kontekst hvor pasientens alternativ er å bli erklært død på skadested.
Registerdata er en verdifull ressurs for å monitorere effekten av ulike behandlingstiltak. Når man bruker slike data for å bygge premissene i en svært viktig diskusjon rundt en potensiell behandlings-modalitet er det uheldig at man ikke definerer den aktuelle populasjonen presist. I tillegg er det bemerkelsesverdig at man unnlater å nevne publiserte data som omhandler samme populasjon og tilsvarende tidsrom. Vi er overbevist om at alle ønsker en kunnskapsbasert og akademisk tilnærming til en diskusjon omkring våre aller sykeste pasienter.

1. Kaljusto, M.-L., Skaga, N. O., Pillgram-Larsen, J. & Tønnessen, T. Survival predictor for penetrating cardiac injury; a 10-year consecutive cohort from a scandinavian trauma center. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 23, 1–7 (2015).