Familieplanlegging, graviditet og amming ved multippel sklerose

Trygve Holmøy, Øivind Torkildsen Om forfatterne

Kommentarer

(2)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Solveig T. Holmsen
Om forfatteren

I Tidsskriftet nr. 20 publiserte Holmøy og Torkildsen en oversiktsartikkel om behandling av multippel sklerose i svangerskap og ammeperiode (1). Vi er i hovedsak enige i anbefalingene i artikkelen med et unntak: Vi mener at det ikke er nødvendig å pålegge alle kvinner ammepause under attakkbehandling med metylprednisolon.

På grunn av økt risiko for attakker de første månedene etter fødselen (1), kan attakkbehandling bli aktuelt før ammingen er veletablert. Noen kvinner får vansker med å gjenoppta ammingen etter et ammeopphold på 3-5 dager. En slik anbefaling bør derfor være godt faglig begrunnet.

Det er ikke rapportert bivirkninger hos diebarn ved bruk av glukokortikoider hos mor (3). Begrenset dokumentasjon tilsier at metylprednisolon i liten grad går over i morsmelk, selv ved høye doser. I to kasuistikker ble nivået i morsmelk målt hos kvinner som fikk attakkbehandling (ett gram intravenøst i tre dager) (2, 3). Beregnet barnedose for et fullammet barn var maksimalt 0,21 mg/kg/dag. Dette er betydelig lavere enn terapeutisk barnedose ved for eksempel akutte astmaanfall (1-2 mg/kg/dag), men nær laveste vedlikeholdsdose på 0,25 mg/kg/dag (4). Ved lav dose i 3-5 dager må risikoen for bivirkninger anses å være minimal hos et friskt og fullbåret barn.

Nivået av metylprednisolon i morsmelk synker raskt, og har fire timer etter administrasjonen sunket med 60-80 % (2, 3). I en kasuistikk var metylprednisolon ikke påvisbart i morsmelken 12 timer etter infusjonen (3). Ammeopphold på 4-8 timer reduserer barnets eksponering betraktelig. Vi anbefaler dette dersom barnet er prematurt eller sykt. Et slik kortvarig ammeopphold kan også vurderes i andre tilfeller hvis dette er praktisk mulig. Det er etter vår vurdering ingen god faglig begrunnelse for å anbefale ammepause utover 4-8 timer.

Helsedirektoratet har nylig sendt oppdatert versjon av Nasjonal faglig retningslinje for behandling av multippel sklerose ut på høring. Undertegnede ble bedt om å oppdatere kapitlet om graviditet og amming, og vi har foreslått mange forbedringer. Vi er fornøyde med at artikkelforfatterne i arbeidet med Tidsskriftartikkelen har tatt hensyn til våre faglige innvendinger. Vi håper at tilsvarende kapittel i veilederen fra Nasjonal kompetansetjeneste for multippel sklerose også oppdateres (5), slik at informasjon på området samsvarer. Dette er nå ikke tilfelle.

Litteratur
1. Holmøy T, Torkildsen Ø. Familieplanlegging, graviditet og amming ved multippel sklerose. Tidsskr Nor Legeforen 2016: 136: 1726-9.
2. National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed). Methylprednisolone. http://toxnet.nlm.nih.gov/lactmed (Sist oppdatert: 11. oktober 2016).
3. Cooper SD, Felkins K, Baker TE et al. Transfer of methylprednisolone into breast milk in a mother with multiple sclerosis. J Hum Lact 2015; 31: 237-9.
4. Lexicomp in UpToDate. Methylprednisolone: Pediatric drug information. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 18.november 2016).
5. Nasjonal kompetansetjeneste for multippel sklerose. Norsk MS-veileder. (Sist oppdatert: 12. mai 2016). https://helse-bergen.no/seksjon/MS_veileder/Documents/Kapittel%203%20For...

Trygve Holmøy
Om forfatteren

Vi takker Holmsen og medarbeidere for responsen på vår artikkel om familieplanlegging , graviditet og amming ved multippel sklerose (MS) (1), der de ganske riktig påpeker at det er holdepunkter for at konsentrasjonen av metylprednisolon i morsmelk ser ut til å synke raskt etter infusjon. Vi prøvde faktisk å få med denne informasjonen før manuskriptet gikk i trykken.

Tusen mg metylprednisolon i tre til fem dager brukes som behandling av MS-attakker. Dette er en høy dose av et potent legemiddel, som kan absorberes fra spebarnets tarm. Det er derfor viktig å vurdere om kunnskapsgrunnlaget er tilstrekkelig til å konkludere entydig med at amming er trygt , og om ulempene ved ammepause oppveier den usikkerheten som følger av et svakt kunnskapsgrunnlag.

Det finnes to kasuistikker om at konsentrasjonen i melken sank raskt etter infusjon av 1000 mg metylprednisolon (2, 3). Oss bekjent er det ingen data for tilsvarende peroral behandling, som brukes i økende grad. En enkeltstående kasuistikk rapporterte at de høyeste konsentrasjonene etter peroralt inntak av lav dose ble målt etter to og syv timer (4).

Disse kasuistikkene gjenspeiler neppe variasjonen blant ammende kvinner, og er et veldig svakt kunnskapsgrunnlag. Argumentet om at det ikke er registrert uheldige effekter hos diende barn må ses i lys av at dette ikke har vært systematisk undersøkt, og at vi ikke vet hvor mange spebarn som har vært eksponert. Manglende evidens beviser ikke at uheldige effekter ikke finnes.

Undertegnede har gått i bresjen for å liberalisere bruken av immunmodulerende medikamenter for gravide og ammende kvinner med MS. Vi er takknemlige for støtten og diskuterer gjerne mer liberal bruk av metylprednisolon ved amming. Etter vårt skjønn er imidlertid dette både dårligere underbygget og mindre viktig enn adekvat immunmodulerende behandling før, under og etter svangerskap. Dette står selvfølgelig ikke nødvendigvis i motsetning til hverandre. Vi opplever imidlertid dessverre at enkelte kvinner med MS føler press om å amme, og at dette fører til at de forsaker adekvat immunmodulerende behandling og derved pådrar seg unødvendig og invalidiserende hjerneskade.

Litteratur
1. Holmoy T, Torkildsen O. Family planning, pregnancy and breastfeeding in multiple sclerosis. Tidsskr Nor Laegeforen 2016 Nov;136:1726-1729.
2. Strijbos E, Coenradie S, Touw DJ, Aerden L. High-dose methylprednisolone for multiple sclerosis during lactation: Concentrations in breast milk. Mult Scler 2015 May;21:797-798.
3. Cooper SD, Felkins K, Baker TE, Hale TW. Transfer of methylprednisolone into breast milk in a mother with multiple sclerosis. J Hum Lact 2015 May;31:237-239.
4. Coulam CB, Moyer TP, Jiang NS, Zincke H. Breast-feeding after renal transplantation. Transplant Proc 1982 Sep;14:605-609.