MR-undersøkelser ved multippel sklerose

Stine Marit Moen, Hanne Flinstad Harbo, Piotr Sowa, Elisabeth Gulowsen Celius, Gro Owren Nygaard, Mona K. Beyer Om forfatterne

Kommentarer

(4)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Bjørn Einar Nielssen
Om forfatteren

Det er merkverdig at denne artikkelen, som aspirerer til å legge grunnlag for framtidig diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med multippel sklerose, ikke problematiserer bruken av gadoliniumholdige MR- kontrastmidler i rutinemessig oppfølging av pasientene.

MR- kontrastmidler kan, som kjent, en sjelden gang gi alvorlige anafylaktoide reaksjoner, og dødsfall pga. anafylaksi har vært rapportert (1). Gadolinium er et giftig tungmetall, og sammenhengen mellom injeksjon av gadolinium og nefrogen systemisk fibrose er godt dokumentert hos pasienter med nyresvikt (2).Både amerikanske Federal Drug Administration og European Medicines Agency har iverksatt undersøkelser av risikoen ved injeksjoner av gadoliniumholdige substanser i mennesker på bakgrunn av flere artikler som har vist akkumulering av gadolinium i hjernevev etter gjentatte injeksjoner, også hos pasienter med normal nyrefunksjon (3, 4, 5). Det ser for øvrig ut til at denne akkumuleringen er størst ved bruk av kontrastmidlene som har dokumentert høyest risiko for nefrogen systemisk fibrose (6).

Forfatterne legger opp til at man skal måtte begrunne det om man ikke gir intravenøs kontrast ved rutinekontroller av MS- pasienter. På bakgrunn av ovenstående bør det være slik at man skal ha en god grunn for å gi gadoliniumholdig kontrast til en MS- pasient, som vil bli utsatt for flere titalls MR- undersøkelser i løpet av sykdomsforløpet. Prinsippet om å ikke gjøre mer skade enn gagn bør gjelde også her.

Litteratur
1. Prince MR, Zhang H, Zou Z et al . Incidence of Immediate Gadolinium Contrast Media Reactions. AJR Am J Roentgenol. 2011 Feb;196(2):W138-43.
2. Moshe Rogosnitzky . Stacy Branch. Gadolinium-based contrast agent toxicity: a review of known and proposed mechanisms. Biometals. 2016 Jun;29(3):365-76.
3. Errante Y, Cirimele V, Mallio CA et al. Progressive increase of T1 signal intensity of the dentate nucleus on unenhanced magnetic resonance images is associated with cumulative doses of intravenously administered gadodiamide in patients with normal renal function, suggesting dechelation. Invest Radiol. 2014 Oct;49(10):685-90
4. Kanda T, Fukusato T, Matsuda M et al. Gadolinium-based Contrast Agent Accumulates in the Brain Even in Subjects without Severe Renal Dysfunction: Evaluation of Autopsy Brain Specimens with Inductively Coupled Plasma Mass Spectroscopy. Radiology. 2015 Jul;276(1):228-32
5. Kanda T, Ishii K, Kawaguchi H et al. High signal intensity in the dentate nucleus and globus pallidus on unenhanced T1-weighted MR images: relationship with increasing cumulative dose of a gadolinium-based contrast material. Radiology 2014;270(3):834-41.
6. Kanda T, Osawa M, Oba H et al. High Signal Intensity in Dentate Nucleus on Unenhanced T1-weighted MR Images: Association with Linear versus Macrocyclic Gadolinium Chelate Administration. Radiology 2015;275(3):803-9.

Stine Marit Moen
Om forfatteren

Tusen takk for engasjement og en viktig kommentar fra Bjørn Einar Nielssen. Vi er glade for å kunne besvare med supplerende opplysning om at vi i innsendt manuskript hadde med et avsnitt om nettopp dette med gadoliniumavleiring i hjernen ved gjentatte kontrastadministrasjoner: «Hos noen pasienter er det nylig rapportert at det er funnet rester av gadolinium-baserte kontrastmidler i ulike hjerneområder etter gjentatt bruk av kontrast ved magnetisk resonans (1). Den helsemessige betydningen av dette er under vurdering. Vi råder til å begrense bruk av slike kontrastmidler til nødvendige undersøkelser.»

Dette avsnittet ble vi bedt om å ta ut av kronikken fordi tidsskriftets redaksjon mente at dette avsnittet ikke var tilstrekkelig kunnskapsbasert. Vi har nylig gjennomført en studie av pasienter med MS ved OUS som indirekte viser gadoliniumavleiring etter bruk av lineære kontrastmidler, men ikke makrosykliske. Dette er foreløpig kun publisert som poster ved ECTRIMS 2016 (2), men studien er snart klar for innsending til et tidsskrift. Som det framgår av vårt opprinnelige avsnitt, er vi enige med din kommentar, og at man bør vurdere bruken av kontrastmidler nøye. Foreløpig viser våre resultater at makrosykliske kontrastmidler ikke avleires i samme grad som lineære. Dette tyder på at de som fortsatt bruker lineære kontrastmidler (det er noen i Norge som fortsatt gjør det), bør vurdere sin praksis.

1. McDonald RJ, McDonald JS, Kallmes DF et al. Intracranial Gadolinium Deposition after Contrast-enhanced MR Imaging. Radiology 2015; 275: 772-82
2. Lindland ES, Nabi S, Biernat D et al. T1 hyperintensity in the dentate nuclei of multiple sclerosis patients correlates with number of administrations and total dose of gadolinium based contrast agent. ECTRIMS Online Library. Beyer M. Sep 15, 2016; 146318. http://onlinelibrary.ectrims-congress.eu/ectrims/2016/32nd/146318/mona.k... (27.9.16)

Bjørn Einar Nielssen
Om forfatteren

Takk for svar fra forfatteren på min kommentar. Vi er altså enige om at gadoliniumkontrast ikke skal gis uten en god indikasjon, da det er flere risikoer forbundet med dette. Problemet er at dette ikke framkommer i kronikken, der man anbefaler intravenøs kontrast til alle pasienter ved rutinemessige MS- kontroller.

De aller fleste tilkomne lesjoner vil ved en kontroll påvises med FLAIR- sekvenser. Dersom klinikken tilsier det, eller det er viktig for behandlingen om lesjonene er nyere enn 6-8 uker, kan i.v. kontrast være nyttig. Ellers er det sjeldent nødvendig å gi gadolinium ved rutinemessige kontroller av MS- pasienter. I tillegg til tidligere nevnte toksiske effekter og risiko for allergiske reaksjoner er intravenøs kontrast ikke sjelden forbundet med andre bivirkninger (se eksempelvis (1)), og tiden i MR-maskinen forlenges.

Retnngslinjer for denne pasientgruppen bør gi klare begrunnelser for når intravenøs kontrast er nødvendig ved rutinekontroller, men også fraråde kontrastbruk når nytteverdien ikke rettferdiggjør risiko ved bruk av gadoliniumkontrast.

Litteratur
1. Dotarem. Felleskatalogen. http://www.felleskatalogen.no/medisin/dotarem-guerbet-548139 (6.10.16)

Stine Marit Moen
Om forfatteren

Forfatterne svarer:
Vi vil igjen bekrefte at vi er enige med Bjørn Einar Nielssen i at gadoliniumkontrast ved MR-undersøkelse av nervesystemet ikke skal gis uten en god indikasjon, men vi må påpeke at per i dag er det ikke nok kunnskapsgrunnlag til generelt å fraråde bruk av kontrastundersøkelser ved slik undersøkelse. I diagnostikk og oppfølging av multippel sklerose har kontrastadministrasjon ved MR av nervesystemet hatt utstrakt bruk i de fleste land i mange år, uten at det til nå er kommet rapporter om at dette er helseskadelig når man tar hensyn til allment kjente kontraindikasjoner. Ved MS gir kontrastadministrasjon informasjon om aktiv betennelse, noe som er verdifullt ved vurdering og evaluering av sykdomsmodifiserende behandling. Derfor er bruk av kontrast også anbefalt i internasjonale retningslinjer for bruk av MR ved MS (1). Vi har som nevnt bidratt til ny forskning som viser tendens til gadoliniumavleiring etter bruk av lineære, men ikke makrosykliske kontrastmidler (2). Betydningen av dette funnet for pasientens helse er ennå ukjent, men våre funn gir grunnlag for å mane til forsiktighet ved bruk av lineære kontrastmidler, slik det fremgikk i vårt forrige svar til Nielssen. Vi er forberedt på at ny kunnskap kan medføre endring av retningslinjene, og eventuelle nye konkrete retningslinjer for bruk av kontrast ved diagnostikk og oppfølging av MS-pasienter vil bli utarbeidet så snart kunnskapsgrunnlaget for dette foreligger.

Litteratur
1. Wattjes MP, Rovira À, Miller D et al. Evidence-based guidelines: MAGNIMS consensus guidelines on the use of MRI in multiple sclerosis–establishing disease prognosis and monitoring patients. Nat Rev Neurol 2015; 11: 597 – 606
2. Lindland ES, Nabi S, Biernat D et al. T1 hyperintensity in the dentate nuclei of multiple sclerosis patients correlates with number of administrations and total dose of gadolinium based contrast agent. ECTRIMS Online Library. Beyer M. Sep 15, 2016; 146318.