Et ulogisk og uheldig bivirkningsbegrep

Lars Slørdal, Thoralf Christoffersen Om forfatterne

Kommentarer

(9)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Kristian Svendsen
Om forfatteren

«En utvidet definisjon av bivirkningsbegrepet og et økt antall meldinger kan i verste fall vanskeliggjøre arbeidet for at legemiddelbehandling skal bli sikrere», skriver Slørdal og Christoffersen i en artikkel i Tidsskriftet (1). Det virker ulogisk at færre bivirkningsmeldinger skal føre til mer kunnskap om bivirkninger. Det europeiske legemiddelverket (EMA) mottar omtrent 3000 bivirkningsmeldinger hver dag, og omtrent 2000 potensielle signaler på mulige bivirkninger utredes hvert år av EMA (2). Genereringen av disse potensielle signalene påvirkes ikke av rapporteringen for noen andre bivirkninger enn akkurat den bivirkningen som er i signalet. Hvert enkelt signal utredes basert på informasjonen i meldingene som er mottatt samt informasjon fra andre kilder, som den medisinske litteraturen (3). Dermed er ikke støy i form av meldinger om feilbruk en faktor som betyr noe for muligheten til å oppdage nye bivirkninger, verken statistisk eller klinisk.

I 2014 var det faktisk et signal fra bivirkningsmeldinger der feilbruk (medication error) ble oppdaget nettopp fordi det har blitt meldt inn i spontanrapporteringssystemet. Signalet var på legemiddelet Leuprolelin (Procren Depot), og legemiddelet ble gjort tryggere i bruk ved at pasientinformasjonen ble endret og ved at det ble sendt ut informasjon til forskrivere og apotek (2).

Jeg er ikke helt sikker på hva Slørdal og medarbeidere er redd for at kan skje. Er faren at systemene som i dag behandler bivirkningsmeldinger skal bli overbelastet? Dette er neppe et problem, da de allerede i dag håndterer svært store mengder data daglig. Eller er faren at legene skal sende inn så mange meldinger om feilbruk at de glemmer å melde fra om andre bivirkninger? All den tid de omtrent 28 000 legene i Norge (4) sender inn omtrent 1 700 meldinger per år (5), eller 0,6 meldinger per lege per år, så virker dette noe usannsynlig.

Om det er riktig å kalle disse meldingene om feilbruk for bivirkninger, er nå én ting, det er uansett viktig å melde om konsekvenser ved feilbruk nettopp for å kunne ta tak i dette og gjøre legemidler tryggere i bruk.

Litteratur

1. Slørdal L, Christoffersen T. Et ulogisk og uheldig bivirkningsbegrep.Tidsskr Nor Legeforen - Publisert først på nett 12. oktober 2015

2. European Medicines Agency. 2014 Annual Report on EudraVigilance for the European Parliament , the Council and the Commission. 2015 http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Report/2015/05/WC500186342.pdf (12.10.15)

3. European Medicines Agency. Standard operating procedure - Signal management for centrally authorised products. 2013.

4. Den norske legeforening. Legestatistikk. http://legeforeningen.no/Emner/Andre-emner/Legestatistikk/ (12.10.15)

5. Seksjon for legemiddelovervåking ved statens legemiddelverk. Bivirkningsrapport 2013. http://www.legemiddelverket.no/Nyheter/Bivirkninger/Lists/PageAttachments/Bivirkningsrapport-for-2013-–-hva-kan-vi-lære/NO/Bivirkningsrapport%202013.pdf (12.10.15)

Susanne Dertz
Om forfatteren

Slørdal og Christoffersen skriver i en kommentarartikkel i Tidsskriftet at den nye definisjonen av hva som er et medikaments bivirkning er ulogisk og uheldig (1).

Bivirkningsdefinisjonen er utvidet til også å omfatte bivirkninger som skjer ved anvendelse utenfor godkjent bruksområde, for eksempel ved godkjenningsfritak, overdose, feilbruk, misbruk og feilmedisinering, og ved yrkeseksponering. Slik Legemiddelverket ser det, er dette er en fornuftig og ønsket utvidelse av definisjonen der formålet er å trygge pasientene.

I 2012 ble det innført et nytt lovverk om legemiddelovervåking i Europa. Hensikten var å få et mer proaktivt, effektivt og transparent overvåkingssystem. Spontanrapporteringssystemet for bivirkninger er bare en del av denne overvåkingen. Bivirkningsdefinisjonen ble endret for å styrke helheten i overvåkingssystemet, og EU-regelverket er senere implementert i norsk lovverk. Alle europeiske land benytter nå den samme bivirkningsdefinisjonen. Dette er helt nødvendig for å kunne samarbeide om å raskest mulig identifisere og ta tak i ukjente problemer. Regelverksendringene ble utarbeidet etter grundige faglige diskusjoner, og det ble gjennomført formelle høringsprosesser både i EU og i Norge.

Det at en utvidet definisjon medfører økt tilstrømming av bivirkningsmeldinger, er en ønsket utvikling. Et konkret eksempel på at den utvidete definisjonen gir bedre pasientsikkerhet er den såkalte metadon-saken fra 2013/2014 (2,3). Legemiddelverket mottok flere meldinger om bivirkninger som kunne skyldes feilbruk/misbruk av metadonmikstur. Det ble mistenkt at rusavhengige injiserte legemidlet i stedet for å innta det per os. Hos disse pasientene ble det funnet avleiring av et hjelpestoff, povidon, i indre organer og vev, noe som medførte alvorlige skader og i enkelte tilfeller død. På bakgrunn av bivirkningsmeldinger om disse hendelsene, ble Legemiddelverket oppmerksom på problemet og kunne agere - både nasjonalt og på europeisk nivå. Dette ville ikke vært en bivirkning etter gammel definisjon, og ville derfor ikke blitt registrert i meldesystemet.

Slørdal og Christoffersen påstår at vi «løper risikoen for å gjemme de egentlige bivirkningene i en høystakk av misbruk, overdoser, feilbruk etc.» Som vi har eksemplifisert over, anser vi ikke «de andre» meldingene for å være unyttige, snarere tvert imot. I tillegg har vi i dag meget gode systemer for å sortere ut hva som er viktig når vi utfører signalarbeidet, dvs. arbeidet med å oppdage nye bivirkninger. Legemiddelovervåkingen forbedres stadig, det utvikles nye prosesser og nye verktøy. Bakgrunnsstøyen som kan medfølge en stor mengde spontanrapporter, lar seg fjerne ved hjelp av verktøyene vi har, og disse er også i stand til å håndtere en stor mengde data.

Den utvidete bivirkningsdefinisjonen styrker spontanrapporteringssystemet og dermed også pasientsikkerheten.

Litteratur

1. Slørdal L, Christoffersen T. Et ulogisk og uheldig bivirkningsbegrep. Tidsskr Nor Legeforen - Publisert først på nett 12. oktober 2015

2. Statens legemiddelverk. Metadon trekkes fra markedet. 24.07.14. http://www.legemiddelverket.no/Nyheter/Bivirkninger/Sider/Metadon-trekkes-fra-markedet.aspx (15.10.15)

3. Statens legemiddelverk. Feil bruk av Metadon Martindale mikstur er livsfarlig. 21.03.14 http://www.legemiddelverket.no/Nyheter/Bivirkninger/Sider/Feil-bruk-av-Metadon-Martindale-mikstur-er-livsfarlig.aspx (15.10.15)

Lars Slørdal
Om forfatteren

L.Slørdal og T.Christoffersen svarer:

I sitt innlegg tillegger Kristian Svendsen oss meninger vi ikke har gitt uttrykk for. Vi er ikke bekymret for at systemene skal overbelastes, tvert i mot mener vi det er et stort problem at norske leger i så stor grad unnlater å melde inn reelle bivirkninger. Hovedlinjen i Svendsens argumenter, nemlig at systemene uansett fanger opp «akkurat den bivirkningen som er i signalet», er vanskelig å følge, spesielt når de innmeldte bivirkningene varierer mellom å være egentlige bivirkninger og alle slags følger av misbruk, overdoser, feilbruk, bruk utenfor godkjent bruksområde og yrkeseksponering (1).

Vårt anliggende er ikke systemene. Vi er bekymret over legemiddelbivirkninger som klinisk problem, og mener at alle, og særlig pasientene, er tjent med at et så sentralt diagnostisk begrep har faglig forankring og høyt presisjonsnivå. Hovedpoenget vårt er at vi må opprettholde en klar, entydig forståelse av hva bivirkninger er. Det er viktig på mange måter, for legen som skal informere pasienten om muligheten for bivirkninger ved en behandling, for all meningsfull faglig diskusjon av problemet og for forskning som forsøker å finne årsakssammenhenger og forbedre terapien.

Litteratur

1. Bivirkningsrapport 2013, Oslo: Seksjon for legemiddelovervåkning, Statens legemiddelverk, 2013: 17. www.legemiddelverket.no/Nyheter/Bivirkninger/Lists/PageAttachments/Bivirkningsrapport-for-2013-%E2%80%93-hva-kan-vi-l%C3%A6re/NO/Bivirkningsrapport%202013.pdf (8.7.2015).

Lars Slørdal
Om forfatteren

Slørdal og Christoffersen svarer:

Susanne Dertz fra Statens legemiddelverk (SLV) hevder (1) at legemiddelmyndighetenes bivirkningsdefinisjon utgjør «en fornuftig og ønsket utvidelse av definisjonen der formålet er å trygge pasientene.» Hun viser til at «det ble gjennomført formelle høringsprosesser både i EU og i Norge» og bruker tilbaketrekking av en metadonmikstur for å begrunne at den utvidede definisjonen av bivirkningsbegrepet bedret pasientsikkerheten.

Først metadonsaken: I perioden 2000-6 ble det registrert 312 dødsfall hos personer som brukte metadon i Norge (2). At rusmisbrukere injiserer preparater som ikke er ment å administreres på denne måten, og at dette kan ha forferdelige konsekvenser, er ikke nytt. Vi forstår ikke at den utvidede bivirkningsdefinisjonen (3) kan stå i kausal sammenheng med at et peroralt metadonpreparat ble trukket fra markedet etter at misbrukere som injiserte preparatet døde eller ble skadet av et tilsetningsstoff.

Deretter høringsprosessen: Høringsbrevet om «implementering av rettsakter vedrørende legemiddelovervåkning i norsk rett» fra SLV, datert 26.08.13, hadde to vedlegg: «Utkast til forskrift om endring i forskrift 18. desember 2009 nr. 1839 om legemidler» (4) inneholder intet om en ny bivirkningsdefinisjon. Det andre vedlegget, «Bakgrunn og beskrivelse av rettsaktens innhold» (5), nevner på s. 2 at «bivirkningsbegrepet endres slik at den (sic) i tillegg til å omfatte skadelige og utilsiktede virkninger ved normale doser av legemidlet også vil omfatte uønskede virkninger ved feilmedisinering, misbruk og bruk utenfor godkjent bruksområde». Dette meningsinnholdet er vesentlig forskjellig fra bivirkningsdefinisjonen som ble gjort gjeldende, og som omfatter alle slags uheldige følger av «misbruk, overdose, feilbruk, bruk utenfor godkjent bruksområde og yrkeseksponering» (3). Vi mener derfor at SLV feilinformerte høringsinstansene i 2013.

Så hovedpoenget: Verdens helseorganisasjons bivirkningsdefinisjon (6) er innarbeidet og brukes daglig i klinisk arbeid, forskning og undervisning. Forlater vi denne definisjonen, mister vi et sentralt diagnostisk begrep og et nødvendig og entydig faglig konsept. Legemiddelbivirkninger reflekterer iboende egenskaper hos medikamentene og skyldes enten de samme mekanismene som terapieffektene eller andre virkningskomponenter. Denne erkjennelsen danner grunnlaget for all forskning på feltet og øvrig bivirkningsforebyggende arbeid. Myndighetenes definisjon omfatter handlinger som ikke gjelder de spesifikke legemiddeleffektene. Det er her man sporer av.

For ordens skyld: Vi er ikke mot at legemiddelmyndigheter registrerer og overvåker andre uheldige følger av legemiddelbruk enn de egentlige bivirkningene, og slik bred overvåkning kan naturligvis også ha positive konsekvenser. Men bivirkningsbegrepet kan ikke brukes slik.

Litteratur

1. Dertz S. Re: Et ulogisk og uheldig bivirkningsbegrep. Tidsskr Nor Legeforen 2015; nettutgaven.

2. Bernard J-P, Havnes I, Slørdal L et al. Methadone-related deaths in Norway. Forensic Sci International 2013; 224: 111-6.

3. Bivirkningsrapport 2013, Oslo: Seksjon for legemiddelovervåkning, Statens legemiddelverk, 2013: 17. www.legemiddelverket.no/Nyheter/Bivirkninger/Lists/PageAttachments/Bivirkningsrapport-for-2013-%E2%80%93-hva-kan-vi-l%C3%A6re/NO/Bivirkningsrapport%202013.pdf (8.7.2015).

4. Utkast til forskrift om endring i forskrift 18. desember 2009 nr. 1839 om legemidler. http://www.legemiddelverket.no/Nyheter/Andre/Lists/PageAttachments/H%C3%B8ring-%E2%80%93-gjennomf%C3%B8ring-i-norsk-rett-av-EU-rettsakter-vedr%C3%B8rende-legemiddeloverv%C3%A5king/NO/Forslag%20til%20forskriftsendringer.pdf (20.10.15)

5. Høringsnotat – legemiddelovervåkning. http://www.legemiddelverket.no/Nyheter/Andre/Lists/PageAttachments/H%C3%B8ring-%E2%80%93-gjennomf%C3%B8ring-i-norsk-rett-av-EU-rettsakter-vedr%C3%B8rende-legemiddeloverv%C3%A5king/NO/H%C3%B8ringsnotat.pdf (20.10.15)

6. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA 1998; 279: 1200 – 5.

Jon Haffner
Om forfatteren

Diskusjonen i Tidsskriftet om det nye bivirkningsbegrepet preges av forfatternes ståsted (1). Legemiddelverket er mest opptatt av å registrere uheldige resultater av legemiddelbehandling og holder seg til EUs nye definisjon. Slørdal og Kristoffersen er forskere og undervisere og mer opptatt av legemidlenes egne bivirkninger i anbefalte doser. Men den primære hensikt med bivirkningsregistrering er å gi bedre og sikrere legemiddelbehandling, og som kliniker er jeg mest opptatt av hvor pålitelige registreringene er, og hvordan de presenteres.

De bivirkninger som angis ved godkjenning av et nytt preparat er relativt sikre, selv om materialene kan være små. Dokumentasjonen vurderes på samme måte som vitenskapelige artikler, og forekomsten er enkel å beregne: antall med bivirkning/populasjonen. Bivirkninger som registreres senere avhenger av hvor mange som meldes inn, hvem som melder dem (2), hvor nøyaktig dokumentasjonen er, hvilke populasjoner pasientene sammenliknes med og hvordan meldingene blir vurdert av produsenten og/eller Legemiddelverket. Dokumentasjonen utleveres ikke verken fra produsent eller Legemiddelverket. Forekomsten baseres på antall pasienter med den enkelte bivirkning/antall registrerte brukere. Det har vært hevdet at 90% av bivirkningene ikke blir meldt inn (3). Registreringene av både bivirkningssymptomer og forekomst er derfor usikre.

Men både i pakningsvedlegget og Felleskatalogen beskrives alle bivirkninger og deres forekomst slik at informasjonen oppfattes som helt sikker. Det kan føre til at diagnostikk forsinkes, fordi man tror nye plager er bivirkninger, mens de egentlig skyldes en annen uoppdaget sykdom. Et godt eksempel er bivirkningene av betablokkere (4), som til forveksling kan likne symptomene ved pernisiøs anemi med nevrologisk primæraffeksjon (5).

Listen over alle bivirkningene er også ofte så omfattende at det er vanskelig å rekke å gi pasientene full informasjon i løpet av en konsultasjon, og mange pasienter vil bli skremt av muligheten for sjeldne bivirkninger.

Hvilke bivirkninger som er beskrevet er også av betydning hvis pasienten ønsker å søke om pasientskadeerstatning, siden erstatning avhenger av om bivirkningen var uventet.

Utvidelsen av bivirkningsbegrepet vil gjøre disse problemene enda større hvis beskrivelsene ikke endres. Kan debattantene foreslå noe som kan bedre beskrivelsene?

Litteratur

1. Slørdal L, Christoffersen T. Et ulogisk og uheldig bivirkningsbegrep. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:1817 – 8

2. Fjermeros K, Werner MCF et al. Melding av legemiddelbivirkninger fra pasienter 2010 - 13 Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:536 - 40

3. Bergman J, Schjøtt J. Folk dør av hemmelige bivirkninger. Bergens Tidende. 8. Mar. 2015. www.bt.no/nyheter/…/Folk-dor-av-hemmelige-bivirkninger-331528.ht. (23.01.2016)

4. AstraZeneca”: Selo-Zok. www.felleskatalogen.no/medisin/selo-zok-astrazeneca-563801 (06.06.2015)

5. Cole M. Neurological manifestations of vitamin B12 deficiency. In: Goetz CG and Aminoff MJ red: Handbook of Clinical Neurology, Vol 26 (70): Systemic Disease, Part II. s 367-405. Elsevier Science B.V. 1998.

Lars Slørdal
Om forfatteren

Legemiddelbivirkninger, som i snart 50 år er blitt forstått som skadelige og utilsiktede effekter fra korrekt brukte legemidler, er et enormt helseproblem (1). Innlegget til Jon Haffner kan oppfattes slik at han tror vi har en rent teoretisk tilnærming til dette problemet. Slik er det ikke. Vi arbeider med legemidlers virkninger og bruk, men er begge også leger med klinisk erfaring. Det viktigste i denne saken er å beskytte pasientene. Skal bivirkninger forebygges, krever det at vi har klare begreper om hva bivirkninger er. Dette er en forutsetning for den nødvendige forståelse og presise kunnskap som danner grunnlag for veiledning av pasienter, regulatoriske tiltak og forskning for å motvirke bivirkninger og eventuelt utvikle nye og bedre medikamenter.

Vi er enig med Haffner i at pakningsvedlegg, Felleskatalog-tekster og andre hyppig brukte informasjonskilder om legemiddelbivirkninger ofte er uhensiktsmessige. Men dette er en helt annen sak. Fra et skadeforebyggende ståsted utgjør dårlig informasjon et tillegg til de vansker en utvidet og uheldig bivirkningsdefinisjon (1) forårsaker.

Litteratur:

1. Slørdal L, Christoffersen T. Et ulogisk og uhensiktsmessig bivirkningsbegrep. Tidsskr. Nor. Legeforen. 2015; 135: 1817-8.

Jon Haffner
Om forfatteren

Jeg har ikke på noen måte ment å så tvil om Slørdal og Christoffersens kliniske engasjement. Men vi preges alle av vårt ståsted, og jeg synes det ville være rart om de to som professorer i klinisk farmakologi, med ansvar for forskning og undervisning i faget, ikke er "mer opptatt av legemidlenes egne bivirkninger i anbefalte doser" enn oss som har andre ståsteder. Jeg synes det er både naturlig og prisverdig.

Men det vi vel alle er mest opptatt av er at alle legemidler brukes på en slik måte at pasientene får den aller beste behandling. Og da må hensynet til sikkerhet veies opp mot faren for forsinket diagnose, og at pasientene blir redd for å bruke de mest egnede legemidler pga beskrivelse av mange og tildels farlige bivirkninger.

Jeg er glad for at Slørdal og Christoffersen er enig med meg i at beskrivelsene av legemiddelbivirkninger ofte er uhensiktsmessige. Det har vært tilfelle lenge før den nye definisjonen ble lansert, og jeg er enig i at den utvidete definisjonen vil forverre situasjonen hvis det ikke gjøres noe med beskrivelsene. For mye informasjon blir fort dårlig informasjon - det vesentlige drukner i det uvesentlige.

Mitt innlegg var et forsøk på å få debattantene til å gå sammen om å bedre beskrivelsene av legemiddelbivirkninger på bakgrunn av det endrete bivirkningsbegrepet.Kan utvidelsen i bivirkningsdefinisjonen beskrives under et nytt avsnitt som for eksempel kan kalles "Uheldige virkninger ved feilbehandling"? Da vil vel bivirkningsavsnittet bli uendret. Og kan de usikre ikke-signifikante bivirkningene etter den gamle definisjonen beskrives under en egen overskrift i bivirkningsavsnittet som for eksempel: "Bivirkninger uten sikker signifikans" eller mer presist: "Bivirkninger/symptomer hvor forekomsten i sammenlignbare pasientgrupper er ukjent"?

Det er jo mye lettere å få endret de norske beskrivelsene enn å endre et EU-vedtak. Det ville være fint om Legemiddelverket kunne svare på dette.

Susanne Dertz
Om forfatteren

Slørdal og Christoffersen skriver i Tidsskriftet nr.1/16 at Legemiddelverket feilinformerte høringsinstansene ved implementering av nytt europeisk lovverk i 2013 (1). Dette stemmer ikke. I forslaget til ny forskrift er bivirkningsdefinisjonen formulert slik: «skadelig eller utilsiktet virkning av et legemiddel» (2). Det er i definisjonen ikke tatt forbehold om at den skadelige effekten har inntruffet under godkjent bruk. Det er det som er endringene i forhold til tidligere definisjon. I høringsnotatet som gikk ut til høringsinstansene stod dette forklart på side to: «Rettsaktene inneholder følgende hovedpunkter: 1) Bivirkningsdefinisjonen endres slik at den i tillegg til å omfatte skadelige og utilsiktede virkninger ved normale doser av legemidlet også vil omfatte uønskede virkninger ved feilmedisinering, misbruk, og bruk utenfor godkjent bruksområde.» (3) Vi mener derfor at høringsinstansene var godt informert om denne endringen.

Videre ber Jon Haffner oss i nettutgaven 07.02.16 om å svare på hvorvidt man kan få en bedre beskrivelse av bivirkningstermen og endre avsnittet der bivirkninger beskrives. Vi tolker det slik at han referer til preparatomtalen og pakningsvedlegget. (Det er disse dokumentene som godkjennes av Legemiddelverket. Felleskatalogteksten baserer seg på disse, men er ikke godkjent av oss.). Praksis i dag er at det i bivirkningsavsnittet i preparatomtale og pakningsvedlegg kun informeres om bruk innenfor godkjent bruksområde. Dersom helsepersonell må advares om en spesiell bivirkning forårsaket av bruk utenfor godkjent bruksområde, gjøres dette normalt under avsnittet om advarsler og forsiktighetsregler.

Det er altså ikke slik at bivirkninger som oppdages ved for eksempel feilbruk vil resultere i at denne bivirkningen automatisk legges til i preparatomtalens og pakningsvedleggets liste over bivirkninger. Ofte vil det være helt andre tiltak som da blir aktuelle, f. eks. å endre utseende på pakningen for å forhindre at feilbruk skjer igjen.

Litteratur

1: Slørdal L, Christoffersen T. Re: Et ulogisk og uheldig bivirkningsbegrep. Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136:12

2: Utkast til forskrift om endring i forskrift 18. desember 2009 nr. 1839 om legemidler. Statens legemiddelverk. http://www.legemiddelverket.no/Nyheter/Andre/Lists/PageAttachments/H%C3%B8ring-%E2%80%93-gjennomf%C3%B8ring-i-norsk-rett-av-EU-rettsakter-vedr%C3%B8rende-legemiddeloverv%C3%A5king/NO/Forslag%20til%20forskriftsendringer.pdf (10.02.16)

3: Høringsnotat - legemiddelovervåking. Statens legemiddelverk. http://www.legemiddelverket.no/Nyheter/Andre/Lists/PageAttachments/H%C3%B8ring-%E2%80%93-gjennomf%C3%B8ring-i-norsk-rett-av-EU-rettsakter-vedr%C3%B8rende-legemiddeloverv%C3%A5king/NO/H%C3%B8ringsnotat.pdf (10.02.16)

Lars Slørdal
Om forfatteren

L. Slørdal & T. Christoffersen svarer:

Direktiver og avtaler med EU og internt i EØS binder trolig Statens legemiddelverk (SLV) til masten i saken om «den europeiske bivirkningsdefinisjonen» (1). Vi fastholder vår kritikk av både prosess og resultat. Trass i hva Susanne Dertz hevder (2), viser høringsdokumentene at saken ble feilfremstilt (3), men det er kanskje forståelig at SLV ikke ønsket kritiske høringsuttalelser til en forskrift som allerede halvannet år tidligere var gjort gjeldende (1, 3). Resultatet, «den europeiske bivirkningsdefinisjonen» (1), er uheldig og lite gjennomtenkt (4). Bare det å ha to bivirkningsdefinisjoner, en for Europa og en for verden forøvrig, i et så gjennomført internasjonalt fag som medisin fremstår som ytterst underlig. Som et kuriosum kan vi nevne at det fra høringsdokumentene (5) fremgår at veterinærenes bivirkningsdefinisjon ikke endres; her menes fremdeles «en skadelig og utilsiktet virkning av et legemiddel som inntreffer ved doser som normalt brukes til dyr med sikte på forebyggende behandling, diagnose, behandling av sykdom eller å gjenopprette, korrigere eller modifisere fysiologiske funksjoner». Forstå det den som kan.

Vårt primære anliggende har hele tiden vært at «den europeiske bivirkningsdefinisjonen» underminerer et sentralt klinisk medisinsk begrep (3, 4). I tillegg introduserer den praktiske problemer. Vi oppfatter definisjonen som vag og grenseløs. Hva ligger i begrepet feilbruk? Omfattes mangel på effekt av bivirkningsbegrepet? Og hva med manglende etterlevelse? Legemiddelforskriftens § 10-11 pålegger oss meldeplikt for bl.a. dødelige eller livstruende bivirkninger (6). Betyr dette at vi heretter har plikt til å melde for eksempel heroinoverdoser som bivirkningsdødsfall? Mener i så fall SLV at vi blir kollektivt klokere av slike meldinger? Hvis heroinoverdosene ikke omfattes av meldeplikt; hvor går da demarkasjonslinjene mellom det som er meldepliktig og det som ikke skal meldes?

Det er neppe hensiktsmessig å fortsette denne diskusjonen. Debatten har avdekket en dyptgripende forskjell i tenkemåte og faglig kultur. På den ene siden står lang medisinskfaglig tradisjon og praksis med klinisk og vitenskapelig fokus. Med basis i en utvetydig forståelse av hva bivirkninger er, arbeider man med å identifisere bivirkninger, drive forskning for å forstå hvordan og hvorfor de opptrer, utvikle nye legemidler med en mer gunstig bivirkningsprofil, gi spesifikk terapirettet informasjon og etablere regulatoriske tiltak for å beskytte befolkningen. På den andre siden står en byråkratisk mastodont som, når vi dømmer etter hvordan det argumenteres, opererer uten medisinsk forankring og blander bivirkninger sammen med helt andre hendelser på en meningsløs måte.

Litteratur

1. Bivirkningsrapport 2013, Oslo: Seksjon for legemiddelovervåkning, Statens legemiddelverk, 2013: 17. www.legemiddelverket.no/Nyheter/Bivirkninger/Lists/PageAttachments/Bivirkningsrapport-for-2013-%E2%80%93-hva-kan-vi-l%C3%A6re/NO/Bivirkningsrapport%202013.pdf (8.7.2015).

2. Dertz S. Re: Et ulogisk og uheldig bivirkningsbegrep. www.tidsskriftet.no 10.02.16 (04.04.16)

3. Slørdal L, Christoffersen T. Re: Et ulogisk og uheldig bivirkningsbegrep. Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136: 12

4. Slørdal L, Christoffersen T. Et ulogisk og uheldig bivirkningsbegrep. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 1817-8.

5. Høringsnotat - legemiddelovervåking. Statens legemiddelverk. www.legemiddelverket.no/Nyheter/Andre/Lists/PageAttachments/H%C3%B8ring-%E2%80%93-gjennomf%C3%B8ring-i-norsk-rett-av-EU-rettsakter-vedr%C3%B8rende-legemiddeloverv%C3%A5king/NO/H%C3%B8ringsnotat.pdf (20.10.15)

6. Legemiddelforskriften www.https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2009-12-18-1839#KAPITTEL_10 (10.02.16)