Hva er god behandling ved akutt hjerneslag?

Hanne M. Frøyshov Om forfatteren

Kommentarer

(4)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.
Lars Thomassen
Om forfatteren

Hanne M. Frøyshovs lederartikkel i Tidsskriftet nr. 7 2015 er forunderlig lesing (1). Hun har som hovedpoeng at trombolytisk behandling kan føre til overbehandling og feil prioritering av ressursene, og at slagenhetsbehandling med god margin gir mest helsegevinst på gruppenivå. Vi synes det er overraskende at man ikke vil gi slipp på den gamle idéen om et motsetningsforhold mellom akuttbehandling og slagenhetsbehandling, og at det er gruppen og ikke den enkelte pasient som teller.

Lederartikkelen mer enn antyder at det er trombolytisk overbehandling av «lette hjerneslag», selv om man erkjenner at også denne gruppen har nytte av behandlingen. Denne holdningen er tvetydig, og vi mener den kan bidra til underbehandling av pasienter med mindre hjerneinfarkt. Vår egen erfaring med trombolyse ved lett hjerneinfarkt er god og vi anbefaler slik behandling (2).

Endovaskulær intervensjon (embolektomi) er i dag en vitenskapelig godt dokumentert behandling som forhindrer store hjerneskader og langvarig rehabiliteringsbehov (3). For den enkelte pasient er behandlingen helt avgjørende. Lederartikkelen unnlater å ta stilling til slik behandling.

Videre anbefaler Frøyshov at pasienten med høy prioritet og uten forsinkelse må vurderes av teamet i slagenheten for bl.a. rehabilitering, og at opptrening skal starte så tidlig som mulig. Nyere studier viser imidlertid at det går dårligere med pasienter som får aktiv behandling de første 24 timene (4,5).

Behandling av pasienter med akutt hjerneinfarkt og hjerneblødning har kun ett fokus, og dét er nevrologisk. Hjernevev skal reddes fra en raskt progredierende død. Akuttfasens første minutter dreier seg om nevrologisk og nevroradiologisk diagnostikk, deretter om spesifikk nevrovaskulær eller nevrokirurgisk behandling (trombolyse, embolektomi, hemostase) tilpasset diagnosen. Den subakutte fasen, de neste timene og det første døgnet, dreier seg om stabilisering av vaskulære og nevronale forhold gjennom generell akuttmedisinsk monitorering og behandling, og om videre diagnostisk avklaring. Rehabiliteringsfasen kommer deretter.

Artikkelen inneholder begreper som overbehandling, overforbruk, feil prioritering og risiko for fatal hjerneblødning. Dette synes vi er tendensiøse begreper. Vi, som har lang erfaring og et stort volum akutte slagpasienter, ser en annen virkelighet.

Litteratur

1. Frøyshov HM. Hva er god behandling ved hjerneslag? Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 625

2. Logallo N, Kvistad CE, Næss H, Waje-Andreassen U, Thomassen L. Mild stroke: safety and outcome in patients receiving thrombolysis. Acta Neurol Scand Suppl 2014; 129 (Suppl. 198): 37-40

3. Furlan AJ. Endovascular therapy for stroke – It’s about time. N Engl J Med 2015 Apr 17. [Epub ahead of print]

4. Sundseth A, Thommessen B, Rønning OM. Outcome after mobilization within 24 hours of acute stroke: a randomized controlled trial. Stroke 2012; 43: 2389-94

5. AVERT Trial Collaboration group. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomized controlled trial. Lancet 2015 Apr 16. [Epub ahead of print]

Mirza Jusufovic
Om forfatteren

Hjernens fysiologi innebærer en ekstrem sårbarhet for sirkulasjonssvikt, og gjør dermed behandling av hjerneslag til akuttmedisin av fremste klasse. Det eneste målet i akuttfasen er å begrense hjerneskaden. I sin lederartikkel om god behandling av hjerneslag vektlegger Hanne M. Frøyshov slagenheten med tverrfaglig tilnærming og rehabilitering (1). Hun er nokså skeptisk til «overdreven» trombolytisk behandling. Som vaskulære nevrologer mener vi at Frøyshov i for liten grad forholder seg til moderne kunnskap om hjernens fysiologi. Altfor mange hjerneslagpasienter blir i dag liggende å vente i et akuttmottak mens hjerneceller gradvis dør. Hjerneslagpasienten krever umiddelbar nevrologisk undersøkelse, CT og/eller MR av hjernen og, dersom indikasjon er til stede, trombolytisk og/eller endovaskulær behandling ved et spesialisert sykehus. Det terapeutiske tidsvinduet for intravenøs trombolyse ble først anslått til 3 timer. Senere undersøkelser tydet på at man kunne gi trombolytisk behandling opptil 4,5 timer, men dette er senere trukket i tvil (2).

Det siste halve året har verdens hjerneslagmiljø sydet av entusiasme etter hvert som den ene positive endovaskulære studien etter den andre er publisert. Resultatene innebærer at det må foretas betydelige organisatoriske endringer (3), noe lederartikkelen dessverre ikke diskuterer.

Av ulike årsaker vil ikke alle hjerneslagrammete kunne tilbys reperfusjonsbehandling. Pasientseleksjonen til ulike behandlingsformer krever høy kompetanse innen både prehospital medisin, nevrologi og nevroradiologi. I følge European Stroke Organisations anbefalinger for slagenheter er overvåkning og optimalisering av hjernens perfusjon vel så viktig som tverrfaglighet (4). Frøyshov skriver at opptreningen skal starte så tidlig som mulig. Dette kan være en sannhet med modifikasjoner. Resultatene fra en fersk studie viser at det kan gå dårligere med pasienter som mobiliseres tidlig (innen 24 timer), enn i den subakutte fasen (24-48 timer) (5). Slagenhetens fortreffelighet er for lengst dokumentert, men vi må vokte oss vel slik at fagfeltet får lov til å utvikle seg videre i tråd med kunnskapsomfanget.

Frøyshov konkluderer med at fremtidens slagleger må håndtere blålys og teknologi. For oss vaskulære nevrologer har dette vært en del av hverdagen de siste ti årene. Fremtidens slagleger må ha inngående kunnskap innen nevrologi og nevroradiologi, og et høyt pasientvolum for å kunne individualisere behandlingen slik at mest mulig av hjernen kan bevares.

Litteratur

1. Frøyshov HM. Hva er god behandling ved akutt hjerneslag? Tidsskr Nor Laegeforen 2015;135:625.

2. Alper BS, Malone-Moses M, McLellan JS, Prasad K, Manheimer E.Thrombolysis in acute ischaemic stroke: Time for a rethink? BMJ 2015;350:h1075.

3. Furlan AJ. Endovascular Therapy for Stroke-It's about Time. N Engl J Med 2015 Apr17.

4. Ringelstein EB, Chamorro A, Kaste M, Langhorne P, Leys D, Lyrer P, Thijs V, Thomassen L, Toni D; ESO Stroke Unit Certification Committee. European Stroke Organisation recommendations to establish a stroke unit and stroke center. Stroke 2013;44:828-40.

5. AVERT Trial Collaboration group. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial. Lancet 2015 Apr 16.

Hanne Frøyshov
Om forfatteren

H. Frøyshov svarer Thomassen og kollegaer:

Takk for en engasjert kommentar. Det er gledelig at forfatterne bak innlegget er enige i at det ikke er noe motsetningsforhold mellom akuttbehandling og slagenhetsbehandling, slik det også fremkommer i min leder. I lederen er retningslinjens definisjon av akuttfasen brukt, en annen definisjon av akuttfasen kan ligge bak noe av det kommentaren peker på som uenigheter, se for øvrig mitt tilsvar til dr. Jusufovic og kollegaer.

Jeg oppfatter det som at Thomassen har misforstått ingressen, og det er synd. Mitt hovedpoeng i lederen er at overdreven vekt på trombolytisk behandling kan gi overforbruk og feil prioritering av ressurser. Lederen diskuterer ikke enkeltpasienter, men kunnskapsbasert behandling og hvordan vi kan prioritere ressursene best mulig. Vi må unngå å prioritere enkeltpasienter på bekostning av andre, derfor må vi planlegge behandlingskjeden ut fra mest nytte for flest mulig. Det er ikke til hinder for individualisering av behandlingen til den enkelte pasient.

Ved tilbud om trombolytisk behandling av hjerneslag med lette utfall, står valget mellom å godta en liten risiko for alvorlige komplikasjoner eller økt sjanse for at et lite utfall blir persisterende. Dette valget bør være pasientens når det er mulig. Det bidrar ikke til underbehandling, men til samvalg (1).

Lederen diskuterer ikke trombektomi (se også tilsvar til dr. Jusufovic). Påstanden i kommentaren om at behandlingen ved akutt hjerneslag kun har ett fokus, og at det er nevrologisk, mener jeg understreker behovet for indremedisinsk kompetanse ved organiseringen av behandlingskjeden for hjerneslag og i behandlingen av pasientene (2). Den generelle indremedisineren, geriateren og nevrologen har alle mye å bidra med i hjerneslagbehandlingen, og vi bør erkjenne at vi har felles mål og at vi innehar både komplementær og overlappende kunnskap. Pasientene er ikke tjent med et ensidig fokus eller revirkamp, men ved å utnytte den brede og den spisse kompetansen som finnes, kan vi gi pasientene med hjerneslag den beste behandlingen.

Lang erfaring og «store» pasientvolum kan være nyttig for den enkelte lege, men det er mange år siden det var avgjørende for organisering av behandlingskjeder eller valg av metoder som etablert behandling. I dag utvikler medisinen seg raskt og studier kan ha sprikende resultater. Derfor må vi bruke verdens tilgjengelige viten sammenstillet til et bredt kunnskapsbasert beslutningsgrunnlag. Ut fra det kan vi ta kloke, gjennomtenkte valg for organisering av behandlingskjeder og bruk av behandlingsmetoder. Og alt dette må også være tilpasset forholdene i vårt land og en bærekraftig ressursfordeling.

Ulike meninger, ulike innfallsvinkler og debatt er viktige faktorer for faglig utvikling. Derfor vil jeg takke for at dette betydningsfulle fagmiljøet bidrar med sine synspunkter.

Litteratur

1. Nylenna M, Samvalg - kun et par minutter ekstra. Dagens medisin 2014; 07.05.14

2. Frøyshov H, Indredavik B, Wyller TB. Indremedisineren, en aktiv bidragsyter i slagbehandlingen. Indremedisineren 2011; 4:11-13

Hanne Frøyshov
Om forfatteren

H. Frøyshov svarer M. Jusufovic og kollegaer:

Vi er åpenbart enige om mye. Herunder at slagpasienter ikke skal vente unødig på riktig behandling, at slagenhetens gode effekt er godt dokumentert, at vi må fremskaffe ny kunnskap, og at når det er indisert skal pasienten få trombolytisk- (og annen nyttig) behandling raskest mulig.

Jeg er overrasket over at innholdet i kommentaren til dels er helt løsrevet fra budskapet i lederen. At jeg ikke diskuterer trombektomi ser ut til å provosere. Det var et bevisst valg, og i første avsnitt vises det til at nye behandlingsmetoder er diskutert annet sted (1). Hovedbudskapet i lederen er mer overordnet og handler om prioritering til beste for pasienten.

Noe av uenigheten som fremkommer i kommentaren kan skyldes at vi bruker begrepet «akuttfasen» forskjellig. Retningslinjen (2) definerer akuttfasen som den første uken etter symptomdebut. Flere miljøer (3) deler forløpet i hyperakutt fase (0-12t), akutt fase (72t) og subakutt fase (til utskrivelse fra slagenhet). Jeg har forholdt meg til disse i lederen. Kommentarforfatterne ser ut til å referere til akuttfasen som den første delen av den ovenfor definerte hyperakutte fasen.

På noen områder har kommentarforfatterne åpenbart annet ståsted enn undertegnede. Å endre organiseringen av god hjerneslagbehandling i Norge (4) på grunnlag av «sydende entusiasme i verdens hjerneslagmiljø» uten at det er godt dokumentert at det samlet vil gi økt nytte, vil jeg holde for uetisk.

Indremedisinere er vant med akutte tilstander. Det kan være forskjellig alvorlighetsgrad/hastegrad mellom og innenfor tilstandene. Å dele inn pasienter eller sykdommer i fremre og bakre klasser mener jeg er en dårlig idé. En typisk hjerneslagpasient er eldre med andre indremedisinske/geriatriske tilstander samtidig. Det akutte hjerneslaget kan være det minste problemet legen må håndtere. Dagens pasientpopulasjon, den medisinskfaglige utviklingen og forventingene til helsetjenesten krever at vi har både spiss og bred kompetanse, og at vi utnytter den kompetansen som er tilgjengelig.

Tolkningen av mitt utsagn om fremtidens slagleger viser at budskapet om ensidig fokus på «high-tech og blålys» er høyaktuelt. Hovedpoenget var at utfordringen ligger i å også kunne bygge videre på mindre spektakulære metoder for å kunne tilby den beste behandlingen.

Mitt formål var å fremme en sunn og bred debatt om hjerneslag og prioritering - nettopp for at pasienter skal få tilgang til god og kunnskapsbasert behandling, både av nytt og gammelt og med bidrag fra alle relevante fagfelt. Kommentaren har bidratt til denne debatten, og jeg takker for det.

Litteratur

1) Wyller TB, Frøyshov H, Vatn S et al. Tema: Hjerneslag. Indremedisineren 2014; 2: 20 - 41.

2) Indredavik B, Salvesen R, Næss H et al. Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering av hjerneslag. Oslo: Helsedirektoratet, 2010.

3) Indredavik B, Standardisert pasientforløp: Hjerneslag. Behandling slagenhet. (v. 1.2)

4) OECD. Health at a Glance 2013: OECD Indicators. OECD Publishing.